COVID-19: doença sistêmica com viés hematológico importante
Escassez de kits de diálise e fluidos devido ao COVID-19 gera preocupação
11/06/2020
ICNARC informou que 1 em cada 5 pacientes com coronavírus gravemente enfermo necessita de terapia de substituição renal por uma média de 4 dias
Diante da pandemia de COVID-19, diversos aspectos vêm sendo estudados na tentativa de conhecer melhor a doença e, dessa forma, reduzir o número e a gravidade dos indivíduos infectados. Por ser uma doença recente com acontecimentos e conhecimentos que mudam quase diariamente, não se tem ainda certeza de toda a repercussão possível de infecção por SARS-CoV-2 nas doenças hematológicas, fazendo com que não existam ainda respostas definitivamente corretas e absolutas. Entretanto, já existem sérias recomendações das principais sociedades de hematologia no Mundo (americana, europeia e brasileira), as quais variam bastante de acordo com cada patologia. Além disso, muitos estudos vêm sendo publicados. Entretanto dados sobre COVID-19 em pessoas com doenças hematológicas são escassos.
Um estudo do American Journal of Hematology intitulado “Hematologic parameters in patients with COVID?19 infection”, publicado em março, analisou 69 pacientes admitidos no National Centre for Infectious Diseases (NCID) em Cingapura, a fim de observar as alterações mais frequentes e relevantes no hemograma, causadas pela infecção pelo coronavírus. Aproximadamente 13% dos casos necessitaram de tratamento em Unidade de Tratamento Intensivo (UTI), cuja média de idade foi 12 anos maior do que a do grupo de indivíduos que não precisou de vaga em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). O estudo sobre os parâmetros hematológicos em pacientes com infecção por COVID-19 apontou que durante a admissão, a maioria dos pacientes apresentava hemograma completo (hemoglobina, leucócitos e contagem de plaquetas) e lactato desidrogenase (LDH). Além disso, nenhum paciente apresentou trombocitopenia moderada ou grave, que é frequentemente observada em outras doenças virais, como a dengue.. Na admissão, evidenciou-se leucopenia em 19 pacientes (29,2%), sendo grave (< 2.000/mm³) em apenas um indivíduo. A linfopenia foi observada em 24 pacientes (36,9%) dos hemogramas: moderada (< 1.000/mm³) em 79,2% dos casos e grave (< 500/mm³) nos 20,8% restantes. A plaquetometria encontrou-se normal em 80% dos indivíduos e discretamente reduzida (entre 100.000 e 150.000/mm³) nos demais casos. A hematoscopia de sangue periférico revelou a presença de linfócitos reativos na maioria dos pacientes linfopênicos.
Ainda segundo a pesquisa, de modo geral, os infectados que necessitaram de transferência para UTI tiveram contagens linfocitárias inferiores aos demais (mediana de 400/mm³ no grupo da UTI x 1.200/mm³ no outro grupo). Tal achado corroborou com evidências de estudos anteriores, que apontaram a linfopenia como um fator de mau prognóstico. Linfopenia < 600/mm³ pode ser considerada um indicador para admissão precoce na UTI. A pesquisa revela ainda que durante internação na UTI, os pacientes apresentaram queda dos valores de hemoglobina, linfócitos e monócitos, quando comparados ao outro grupo. Em relação aos neutrófilos, houve maior neutrofilia nos hemogramas do grupo da UTI. A contagem plaquetária não sofreu grandes variações durante a evolução dos indivíduos, independente do local de internação (UTI ou não). Vale ressaltar que na população analisada, a idade avançada e linfopenia associaram-se à pior prognóstico.
Alterações laboratoriais em pacientes com COVID-19
Os testes sorológicos serão fundamentais para detecção de anticorpos IgG específicos contra o vírus em uma população já exposta e assintomática, permitindo assim um inquérito epidemiológico e a identificação de portadores assintomáticos. Em relação às alterações laboratoriais em pacientes com COVID-19, alguns parâmetros hematológicos podem auxiliar na previsão e no acompanhamento da progressão da doença para quadros mais graves. Já descritos nos guidelines mundiais; podemos citar o hemograma, o coagulograma, fibrinogênio plasmático, dímero D, ferritina, triglicerídeos, dentre outros. Alguns parâmetros hematológicos podem auxiliar na previsão e no acompanhamento da progressão da doença para quadros mais graves:
- Surgimento de leucocitose e neutrofilia
- Agravamento da linfocitopenia
- Surgimento de trombocitopenia (36,2%)
De acordo com estudos, foi observado um aumento significativo do volume celular dos monócitos (MDW, parâmetro inovador disponível em poucos modelos de equipamentos hematológicos), especialmente nos pacientes com piores condições clínicas. Os testes de coagulação são muito importantes, pois o aumento do tempo de protrombina e dos níveis de dímero D constituem-se como preditores significativos da gravidade da doença e reforçam a possibilidade da coagulação intravascular disseminada (CID) como uma das complicações mais graves na infecção pelo SARS-CoV-2.
Entre as complicações hematológicas decorrentes da Covid, basicamente estão os fenômenos tromboembólicos decorrentes de uma coagulopatia intravascular disseminada e a linfo-histiocitose hemofagocítica, secundárias ao dano viral e à resposta imunitária.
Aumento da demanda por diálise causa medo de escassez de oferta
Estudo publicado recentemente intitulado “COVID-19: increasing demand for dialysis sparks fears of supply shortage” ressalta que mais de um quarto dos pacientes com COVID-19 com necessidade de ventilação também precisam de suporte renal na forma de diálise, levantando preocupações de que possam ocorrer problemas significativos de suprimento de descartáveis, incluindo consumíveis líquidos e plásticos necessários. De acordo com o Dr. Graham Lipkin, consultor de nefrologia, este é um desafio pouco reconhecido. “Embora o foco original tenha sido o fato de termos ventiladores e leitos de terapia intensiva suficientes, tornou-se evidente que há uma alta incidência de lesão renal aguda (LRA), exigindo alguma forma de terapia de substituição renal (TRS) por meio de diálise. Com o volume de pessoas entrando em terapia intensiva, há crescentes desafios de capacidade em todo o sistema”, alerta.
O Dr. Lipkin explica que os pacientes em terapia intensiva geralmente recebem diálise por hemofiltração veneno-venosa contínua, o que requer uma máquina e descartáveis de plástico juntamente com o fluido de reposição do dialisador e do filtrado. Anda de acordo com ele, dada a crescente demanda no Reino Unido, na Europa e principalmente nos EUA, os descartáveis e o fluido estão em falta. “Quando os pacientes com COVID-19 chegam ao hospital, geralmente ficam desidratados devido à febre prolongada e porque não comem ou bebem normalmente. Parece haver uma invasão viral direta do rim, afetando os túbulos renais e os podócitos. A COVID-19 grave está associada a uma tempestade de citocinas e, durante toda essa inflamação, os rins são vítimas”, descreve o Dr. Lipkin.
Em abril, grupos de pacientes manifestaram preocupação com relatos de uma escassez crítica de suprimentos para a provisão de tratamento dialítico em UTI para pessoas com lesão renal aguda causada por SARS-CoV-2. A Agência Reguladora de Medicamentos e Produtos de Saúde (MHRA) e o Serviço Nacional de Saúde da Inglaterra (NHS) alertaram para uma grave interrupção no fornecimento de kits e fluidos para realizar a hemofiltração veia a veia contínua, incluindo a hemododiafiltração (CVVH e CVVHD). O alerta explicava que os pacientes pareciam ter uma hipercoagulopatia que estava causando coágulos de CVVH e CVVHD, antes do filtro e dentro dele, reduzindo a disponibilidade de descartáveis. O Centro Nacional de Auditoria e Pesquisa em Terapia Intensiva (ICNARC) informou que um em cada cinco pacientes com coronavírus gravemente enfermo necessita de terapia de substituição renal (TRS) por uma média de 4 dias, subindo para 28,8% entre os pacientes que necessitam de suporte respiratório avançado após a internação hospitalar por causa do SARS-CoV-2. Existe uma pressão global significativa sobre o fornecimento de tipos de terapias de substituição renal e está sendo usado para tratar pacientes com COVID-19 que desenvolvem problemas renais.
Aumento de coágulos em pacientes com COVID-19
Recentemente, os médicos notaram que o risco aumentado para a formação de coágulos e tromboses tem sido cada vez mais frequente especialmente em pacientes que evoluem para a forma grave da COVID-19. Artigo publicado no periódico Journal of the American College of Cardiology intitulado “COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-up”, assinado por especialistas de mais de 30 hospitais ao redor do mundo, afirma que a inflamação causada pelo SARS-CoV-2 no organismo é um dos fatores que leva a uma maior tendência na formação de trombos e tromboembolia. Sabe-se que o vírus tem influência no aumento da coagulação, mas ainda não se sabe exatamente qual. Uma das possibilidades levantadas é que o vírus utiliza receptores chamados de ACE2 para entrar no corpo humano. Esses receptores são geralmente encontrados no endotélio (espécie de tecido que reveste vasos sanguíneos (como artérias e veias) e a parte interna do coração e que tem influência no controle da coagulação. Outra possibilidade que vem sendo bastante debatida é a questão da chamada tempestade de citocinas. Estas proteínas são conhecidas por enviarem mensagens às células e modularem o ataque organizado pelo sistema imunológico ao vírus invasor do organismo, criando uma condição inflamatória no corpo. Uma das respostas ao processo inflamatório é justamente o aumento da coagulação no sangue. O problema é que, na infecção pelo SARS-CoV-2, alguns pacientes apresentam uma produção excessiva dessas citocinas, aumentando a resposta inflamatória e a taxa de coagulação.
É uma grande incerteza qual o tamanho do ônus que a infecção pelo SARS-CoV-2 causará na saúde de cada País. Profissionais de saúde e gestores hospitalares trabalham diariamente para tentar minimizar os efeitos da interrupção de tratamentos e adoecimento dos pacientes, inclusive os mais suscetíveis, como idosos e imunossuprimidos.
Saiba mais:
Intensive Care National Audit and Research Centre. ICNARC report on COVID-19 in critical care.
Eleven Faces of Coronavirus Disease 2019.
Diagnostic Utility of Clinical Laboratory Data Determinations for Patients with the Severe COVID-19.
Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China.
Clinical Features and Treatment of COVID?19 Patients in Northeast Chongqing.
Clinical Features of 69 Cases with Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China.
Novel Coronavirus (COVID19) Situation Report-23.
