Dengue no BrasilDengue no Brasil

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Dengue no Brasil

Recentemente dois fatos relacionados à pandemia de dengue tiveram destaque na mídia internacional: o primeiro foi a divulgação de que uma das grandes indústrias farmacêuticas multinacionais iniciou os ensaios clínicos em fase três de seu produto candidato à vacina contra dengue. Trata-se do primeiro produto a chegar a esta fase de estudo em seres humanos, e a expectativa é que seus resultados estejam disponíveis em 2012, com a
submissão do registro da vacina às autoridades regulatórias dos países prevista para 2013. Esta notícia traz algum alento àqueles envolvidos com a pesquisa, a vigilância, o controle e a assistência às vítimas da epidemia, que até agora não tiveram muito o que comemorar. O segundo, foi a divulgação da recusa de participação de alguns dos melhores atletas do Reino Unido, Austrália e outros países, nos Jogos da Comonwealth, uma espécie de olimpíada entre os países que foram colônias britânicas, que se realizaram em Delhi, na Índia, pelo temor de contrair dengue durante sua estadia naquele país.

A dengue constitui o protótipo da doença infecciosa emergente. Até a década de setenta do século passado, sua ocorrência reconhecida restringia-se ao Sudeste Asiático e algumas ilhas do Pacífico. Gradualmente, sua área de ocorrência foi se expandindo, chegando a outras regiões da Ásia, à África e às Américas Central e do Sul, ao Caribe, ao México e sul dos EUA, às demais ilhas do Pacífico e ao norte da Austrália. Hoje, as regiões com ocorrência endemo-epidêmica englobam quase toda a faixa trópico-equatorial do planeta, onde vivem 3,6 bilhões de pessoas.

Não são poucos os obstáculos que se apresentam à pesquisa, vigilância, controle e prevenção da dengue. A maior parte dos casos são oligossintomáticos ou assintomáticos. O quadro clínico da febre dengue, ou dengue “clássica”, é pouco específico. O método laboratorial usual para a confirmação do diagnóstico é a sorologia, que pode resultar negativa quando colhida precocemente no curso da infecção. Além disso, durante as epidemias a capacidade instalada de diagnóstico laboratorial tende a ser superada pelo enorme volume de casos suspeitos. Todos esses fatores condicionam limites ao potencial de análise das epidemias a partir dos dados de vigilância epidemiológica. A fisiopatogenia da febre hemorrágica da dengue ainda não foi completamente elucidada. Se por um lado está bem estabelecido que a infecção secundária é um fator de risco importante para a ocorrência de casos graves, por outro, o mecanismo fisiopatológico das manifestações hemorrágicas e quadros graves de dengue ainda não foi totalmente elucidado. Por sua vez, outros fatores relacionados ao agente
etiológico (possível existência de subtipos virais mais ou menos virulentos), ao hospedeiro (faixa etária, sexo, etnia, comorbidades), à sequência de infecções e ao intervalo entre elas, também vem sendo investigados enquanto possivelmente relacionados à ocorrência dos quadros graves. A classificação diagnóstica utilizada é de difícil operacionalização, especialmente em serviços com recursos limitados, o que pode artificialmente reduzir a proporção de casos de febre hemorrágica da dengue. Os índices de infestação vetorial comumente utilizados apresentam limitações, frequentemente não sendo possível demonstrar sua associação com os níveis de transmissão.

No Brasil, nestes 24 anos após sua introdução, em 1986, a dengue disseminou-se por quase todo o país. Com mais de 4,5 milhões de casos notificados, o Brasil é o país que contribui com a maior parte das notificações em todo o mundo. De um período inicial, com a introdução do vírus DENV1, caracterizado por epidemias localizadas em algumas das grandes cidades das regiões Sudeste e Nordeste do Brasil, seguiu-se, na década de noventa, um período de endemização, com a ocorrência de epidemias periódicas, após a introdução dos vírus DENV2 e DENV3, e na última década observa-se a intensificação da transmissão, com a redução do intervalo entre as epidemias, a redução da faixa etária de ocorrência da doença e o aumento na proporção de casos graves. Mais recentemente, confirmou-se a circulação do DENV4 no país. A análise da série histórica de casos notificados no Brasil sugere que, a despeito da existência de um programa de controle de base nacional, a ocorrência da doença segue seu curso “natural”. Em outras palavras, parece evidente que as ações voltadas ao controle da dengue no país não tem impactado o curso da doença no país.

Até 1999 as ações de vigilância e controle das doenças de transmissão vetorial eram de execução direta pelo nível federal de governo. Sua descentralização para os municípios se materializou com a implantação de um mecanismo de transferência direta de recursos federais às Unidades Federadas, especificamente para essas atividades. A composição inicial deste fundo para transferência de recursos era formada, em grande proporção, pelos recursos anteriormente repassados por intermédio de convênios, para o programa de controle da dengue. Hoje, as transferências de recursos federais para a vigilância e controle de doenças chegam à casa de um bilhão de reais ao ano, sendo grande fatia deste bolo destinada ao controle da dengue. A esse volume de recursos podem ser acrescidos os recursos alocados diretamente por estados e municípios no programa de controle da dengue, o que representaria um acréscimo estimado entre 50 e 100% daquele valor. Talvez ainda não seja o volume ideal de recursos, mas definitivamente não é pouco dinheiro. Cabe então a pergunta, o
que está acontecendo? As medidas propostas pelo programa seriam pouco efetivas? Seriam inapropriadas? Ou não vem sendo adequadamente executadas?

Para uma resposta adequada às indagações, é importante reconhecer os determinantes da emergência da dengue enquanto epidemia em escala mundial. A expansão da dengue, a partir dos anos setenta, coincide com a intensificação da migração do campo para as cidades, especialmente no mundo subdesenvolvido, com a formação de megalópoles, sem uma adequada infraestrutura de saneamento básico, habitação, coleta de resíduos sólidos e drenagem de águas pluviais. A massificação do transporte aéreo, além de ampliar o volume de passageiros, reduziu o tempo de viagens nacionais e internacionais. O incremento do comércio internacional ampliou o volume de cargas sendo transportadas entre os países, assim como o número de veículos para transportá-las. As mudanças climáticas, com a elevação de temperaturas em grande parte do globo, constituem um fator adicional a facilitar a sobrevivência do inseto vetor dos vírus da dengue.

O programa de controle da dengue é centrado nas ações de controle vetorial. Para tanto, faz-se necessária a realização de levantamentos entomológicos, a identificação e localização de criadouros, e o tratamento desses criadouros, por meios mecânicos, biológicos ou químicos. Para que o controle vetorial obtenha sucesso, é necessária a adesão das pessoas. Assim, o componente educação e comunicação deve ser necessariamente uma das ações estratégicas do programa. E ainda, a ação sobre os fatores relacionados às condições para instalação e manutenção de criadouros do mosquito exige uma intervenção intersetorial integrada dos agentes públicos e privados. São ações complexas e que demandam equipes especializadas, além de uma cultura político-administrativa que favoreça a atuação intersetorial.

As diretrizes nacionais para o programa de controle da dengue desconsideram a enorme heterogeneidade entre os municípios brasileiros. A grande maioria deles são municípios pequenos, 90% deles com menos de 50 mil habitantes. O programa não contempla a possibilidade de hierarquização das atividades entre os municípios, nem a execução daquelas de maior complexidade por um município maior, nem pela esfera estadual, que na quase totalidade dos estados não está capacitada a agir de forma suplementar aos municípios nas ações de controle vetorial. Assim configura-se o quadro atual. Municípios supostamente responsáveis por ações,
as quais a maioria nunca terá capacidade de desempenhá-las, e o questionamento dos limites da municipalização em relação às ações de controle de doenças sendo encarado pela maioria dos gestores do SUS como uma “heresia”, a ser banida, e não como um desafio a ser superado. Agravam este quadro as características da forma de ocupação da administração pública pelos agentes políticos no nosso país. O aumento das transferências de recursos aos municípios tornou-os um alvo ainda mais atraente aos estamentos patrimonialistas, cujo principal interesse, com perdão do trocadilho, é o aumento do seu próprio patrimônio, passando ainda pela contratação dos seus apadrinhados para as vagas de agentes de controle de endemias e outros postos no programa de controle, e pela terceirização das atividades para empresas sem capacitação para tal, em geral de propriedade de amigos, parentes ou correligionários políticos. Já o “loteamento” da administração pública entre as diferentes forças políticas tende a rechaçar as propostas de ação intersetorial, vistas como uma intervenção externa à área, ou alguém mais para dividir o butim.

Enquanto isso, o país segue com sua rotina de epidemias. A do último verão (2009 – 2010) aproxima-se do recorde no número de casos notificados e o supera no número de óbitos. Se nada for feito para corrigir os rumos do programa de controle, corremos o risco de passar por constrangimento semelhante ao vivido pela Índia, com a recusa dos atletas em participarem de eventos como a Copa do Mundo de Futebol e a Olimpíada, como resultado da nossa incapacidade em controlar a dengue.

Voltando à vacina, talvez venha a representar a saída para o controle da dengue no Brasil. Até que ela chegue, um número maior de brasileiros vai continuar a adoecer e morrer de dengue.

São Paulo, 07/02/2011
Expedito Luna
eluna@usp.br
Docente do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo
Universidade de São Paulo

Questões para discussão:

• Situação atual dos projetos de desenvolvimento de vacinas contra dengue.
• Organização do programa de controle da dengue nos níveis federal, estadual e
municipal.
• Formas de viabilizar a ação intersetorial no controle da dengue.
• Nova classificação diagnóstica proposta pela OMS.
• Métodos de diagnóstico laboratorial.
• Fisiopatologia dos quadros graves de dengue.
• Fatores de risco para a gravidade.
• Índices de infestação vetorial e risco de transmissão.

Converse com o especialista

Esta página inaugura uma série de debates com a opinião de especialistas e não necessariamente a da diretoria mas com o objetivo de contribuir com reflexões e debates dentro da SBMT sobre os grandes desafios em saúde. Os sócios podem se manifestar na página e/ou se dirigir ao especialista ou enviar mensagem via email da Secretaria da SBMT (sbmt@localhost), havendo oportunidade para manifestação do especialista se julgar pertinente.

Dengue no Brasil

Recentemente dois fatos relacionados à pandemia de dengue tiveram destaque na mídia internacional: o primeiro foi a divulgação de que uma das grandes indústrias farmacêuticas multinacionais iniciou os ensaios clínicos em fase três de seu produto candidato à vacina contra dengue. Trata-se do primeiro produto a chegar a esta fase de estudo em seres humanos, e a expectativa é que seus resultados estejam disponíveis em 2012, com a
submissão do registro da vacina às autoridades regulatórias dos países prevista para 2013. Esta notícia traz algum alento àqueles envolvidos com a pesquisa, a vigilância, o controle e a assistência às vítimas da epidemia, que até agora não tiveram muito o que comemorar. O segundo, foi a divulgação da recusa de participação de alguns dos melhores atletas do Reino Unido, Austrália e outros países, nos Jogos da Comonwealth, uma espécie de olimpíada entre os países que foram colônias britânicas, que se realizaram em Delhi, na Índia, pelo temor de contrair dengue durante sua estadia naquele país.

A dengue constitui o protótipo da doença infecciosa emergente. Até a década de setenta do século passado, sua ocorrência reconhecida restringia-se ao Sudeste Asiático e algumas ilhas do Pacífico. Gradualmente, sua área de ocorrência foi se expandindo, chegando a outras regiões da Ásia, à África e às Américas Central e do Sul, ao Caribe, ao México e sul dos EUA, às demais ilhas do Pacífico e ao norte da Austrália. Hoje, as regiões com ocorrência endemo-epidêmica englobam quase toda a faixa trópico-equatorial do planeta, onde vivem 3,6 bilhões de pessoas.

Não são poucos os obstáculos que se apresentam à pesquisa, vigilância, controle e prevenção da dengue. A maior parte dos casos são oligossintomáticos ou assintomáticos. O quadro clínico da febre dengue, ou dengue “clássica”, é pouco específico. O método laboratorial usual para a confirmação do diagnóstico é a sorologia, que pode resultar negativa quando colhida precocemente no curso da infecção. Além disso, durante as epidemias a capacidade instalada de diagnóstico laboratorial tende a ser superada pelo enorme volume de casos suspeitos. Todos esses fatores condicionam limites ao potencial de análise das epidemias a partir dos dados de vigilância epidemiológica. A fisiopatogenia da febre hemorrágica da dengue ainda não foi completamente elucidada. Se por um lado está bem estabelecido que a infecção secundária é um fator de risco importante para a ocorrência de casos graves, por outro, o mecanismo fisiopatológico das manifestações hemorrágicas e quadros graves de dengue ainda não foi totalmente elucidado. Por sua vez, outros fatores relacionados ao agente
etiológico (possível existência de subtipos virais mais ou menos virulentos), ao hospedeiro (faixa etária, sexo, etnia, comorbidades), à sequência de infecções e ao intervalo entre elas, também vem sendo investigados enquanto possivelmente relacionados à ocorrência dos quadros graves. A classificação diagnóstica utilizada é de difícil operacionalização, especialmente em serviços com recursos limitados, o que pode artificialmente reduzir a proporção de casos de febre hemorrágica da dengue. Os índices de infestação vetorial comumente utilizados apresentam limitações, frequentemente não sendo possível demonstrar sua associação com os níveis de transmissão.

No Brasil, nestes 24 anos após sua introdução, em 1986, a dengue disseminou-se por quase todo o país. Com mais de 4,5 milhões de casos notificados, o Brasil é o país que contribui com a maior parte das notificações em todo o mundo. De um período inicial, com a introdução do vírus DENV1, caracterizado por epidemias localizadas em algumas das grandes cidades das regiões Sudeste e Nordeste do Brasil, seguiu-se, na década de noventa, um período de endemização, com a ocorrência de epidemias periódicas, após a introdução dos vírus DENV2 e DENV3, e na última década observa-se a intensificação da transmissão, com a redução do intervalo entre as epidemias, a redução da faixa etária de ocorrência da doença e o aumento na proporção de casos graves. Mais recentemente, confirmou-se a circulação do DENV4 no país. A análise da série histórica de casos notificados no Brasil sugere que, a despeito da existência de um programa de controle de base nacional, a ocorrência da doença segue seu curso “natural”. Em outras palavras, parece evidente que as ações voltadas ao controle da dengue no país não tem impactado o curso da doença no país.

Até 1999 as ações de vigilância e controle das doenças de transmissão vetorial eram de execução direta pelo nível federal de governo. Sua descentralização para os municípios se materializou com a implantação de um mecanismo de transferência direta de recursos federais às Unidades Federadas, especificamente para essas atividades. A composição inicial deste fundo para transferência de recursos era formada, em grande proporção, pelos recursos anteriormente repassados por intermédio de convênios, para o programa de controle da dengue. Hoje, as transferências de recursos federais para a vigilância e controle de doenças chegam à casa de um bilhão de reais ao ano, sendo grande fatia deste bolo destinada ao controle da dengue. A esse volume de recursos podem ser acrescidos os recursos alocados diretamente por estados e municípios no programa de controle da dengue, o que representaria um acréscimo estimado entre 50 e 100% daquele valor. Talvez ainda não seja o volume ideal de recursos, mas definitivamente não é pouco dinheiro. Cabe então a pergunta, o
que está acontecendo? As medidas propostas pelo programa seriam pouco efetivas? Seriam inapropriadas? Ou não vem sendo adequadamente executadas?

Para uma resposta adequada às indagações, é importante reconhecer os determinantes da emergência da dengue enquanto epidemia em escala mundial. A expansão da dengue, a partir dos anos setenta, coincide com a intensificação da migração do campo para as cidades, especialmente no mundo subdesenvolvido, com a formação de megalópoles, sem uma adequada infraestrutura de saneamento básico, habitação, coleta de resíduos sólidos e drenagem de águas pluviais. A massificação do transporte aéreo, além de ampliar o volume de passageiros, reduziu o tempo de viagens nacionais e internacionais. O incremento do comércio internacional ampliou o volume de cargas sendo transportadas entre os países, assim como o número de veículos para transportá-las. As mudanças climáticas, com a elevação de temperaturas em grande parte do globo, constituem um fator adicional a facilitar a sobrevivência do inseto vetor dos vírus da dengue.

O programa de controle da dengue é centrado nas ações de controle vetorial. Para tanto, faz-se necessária a realização de levantamentos entomológicos, a identificação e localização de criadouros, e o tratamento desses criadouros, por meios mecânicos, biológicos ou químicos. Para que o controle vetorial obtenha sucesso, é necessária a adesão das pessoas. Assim, o componente educação e comunicação deve ser necessariamente uma das ações estratégicas do programa. E ainda, a ação sobre os fatores relacionados às condições para instalação e manutenção de criadouros do mosquito exige uma intervenção intersetorial integrada dos agentes públicos e privados. São ações complexas e que demandam equipes especializadas, além de uma cultura político-administrativa que favoreça a atuação intersetorial.

As diretrizes nacionais para o programa de controle da dengue desconsideram a enorme heterogeneidade entre os municípios brasileiros. A grande maioria deles são municípios pequenos, 90% deles com menos de 50 mil habitantes. O programa não contempla a possibilidade de hierarquização das atividades entre os municípios, nem a execução daquelas de maior complexidade por um município maior, nem pela esfera estadual, que na quase totalidade dos estados não está capacitada a agir de forma suplementar aos municípios nas ações de controle vetorial. Assim configura-se o quadro atual. Municípios supostamente responsáveis por ações,
as quais a maioria nunca terá capacidade de desempenhá-las, e o questionamento dos limites da municipalização em relação às ações de controle de doenças sendo encarado pela maioria dos gestores do SUS como uma “heresia”, a ser banida, e não como um desafio a ser superado. Agravam este quadro as características da forma de ocupação da administração pública pelos agentes políticos no nosso país. O aumento das transferências de recursos aos municípios tornou-os um alvo ainda mais atraente aos estamentos patrimonialistas, cujo principal interesse, com perdão do trocadilho, é o aumento do seu próprio patrimônio, passando ainda pela contratação dos seus apadrinhados para as vagas de agentes de controle de endemias e outros postos no programa de controle, e pela terceirização das atividades para empresas sem capacitação para tal, em geral de propriedade de amigos, parentes ou correligionários políticos. Já o “loteamento” da administração pública entre as diferentes forças políticas tende a rechaçar as propostas de ação intersetorial, vistas como uma intervenção externa à área, ou alguém mais para dividir o butim.

Enquanto isso, o país segue com sua rotina de epidemias. A do último verão (2009 – 2010) aproxima-se do recorde no número de casos notificados e o supera no número de óbitos. Se nada for feito para corrigir os rumos do programa de controle, corremos o risco de passar por constrangimento semelhante ao vivido pela Índia, com a recusa dos atletas em participarem de eventos como a Copa do Mundo de Futebol e a Olimpíada, como resultado da nossa incapacidade em controlar a dengue.

Voltando à vacina, talvez venha a representar a saída para o controle da dengue no Brasil. Até que ela chegue, um número maior de brasileiros vai continuar a adoecer e morrer de dengue.

São Paulo, 07/02/2011
Expedito Luna
eluna@usp.br
Docente do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo
Universidade de São Paulo

Questões para discussão:

• Situação atual dos projetos de desenvolvimento de vacinas contra dengue.
• Organização do programa de controle da dengue nos níveis federal, estadual e
municipal.
• Formas de viabilizar a ação intersetorial no controle da dengue.
• Nova classificação diagnóstica proposta pela OMS.
• Métodos de diagnóstico laboratorial.
• Fisiopatologia dos quadros graves de dengue.
• Fatores de risco para a gravidade.
• Índices de infestação vetorial e risco de transmissão. 

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