Pesquisa em hepatite C: burocracia tira competitividade do País Hepatitis C research: bureaucracy makes Brazil less competitive

A expectativa é que tenhamos dois milhões de portadores do vírus C no País, mas menos de cem mil se encontram reconhecidos pelo serviço público de saúde. Atualmente não conseguimos diagnosticar a doença e não temos um programa de rastreamento correto

A demora da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Conep) para liberar protocolos tira a competitividade do Brasil em relação aos estudos para novas drogas no combate à hepatite C. Os protocolos são estudos multicêntricos internacionais que avaliam novos medicamentos. Antes, eram conduzidos unicamente na Europa e Estados Unidos, mas agora são também desenvolvidos em outros países, incluindo os sul-americanos.

Quem alerta é o chefe do Serviço de Gastro-Hepatologia do Hospital Universitário da Universidade Federal da Bahia (UFBA), Dr. Raymundo Paraná, em entrevista à Sociedade Brasileira de Medicina Tropical.

Abaixo, veja a entrevista na íntegra.

SBMT: Como o sistema público de saúde brasileiro tem lidado com os pacientes com a doença?

Dr. Paraná: O sistema público de Saúde do Brasil tem feito esforços para implantar um programa nacional de combate de enfrentamento das Hepatites Virais. Embora os esforços tenham sido constantes, e mais recentemente orquestrados com as sociedades de especialidade, ainda temos grandes desafios.

A expectativa é que tenhamos dois milhões de portadores do vírus C no País, mas menos de cem mil se encontram reconhecidos pelo serviço público de saúde. Enquanto persistir essa situação, nenhum tratamento de elevada eficácia mudará a realidade epidemiológica da hepatite C no País. O que acontece atualmente é que não conseguimos diagnosticar a doença e não temos um programa de rastreamento correto.

A Sociedade Brasileira de Hepatologia recomenda hoje que todos os profissionais médicos solicitem o teste anti HCV e todos os pacientes se submetam a este rastreamento se tiverem mais do que 45 anos. Os estudos epidemiológicos têm demonstrado que acima dessa faixa etária a prevalência chega a 3%. Esta estratégia já foi adotada em outros países, incluindo a França e os Estados Unidos onde a taxa diagnosticada é muito superior a nossa.

Outro grande desafio é ampliar os centros para acompanhar esses pacientes. Outro grande desafio é ampliar os centros para acompanhar esses pacientes. São pouquíssimos centros no Brasil, a maioria deles, inclusive, não possuem hepatologistas. Um esforço muito grande para atrair infectologistas e colegas da Medicina Tropical foi realizado na Região Norte com sucesso. Talvez seja esse um modelo a ser aplicado em outras áreas do País atraindo clínicos e gastroenterologistas para que possam lidar com essa doença não só no tratamento, mas principalmente no diagnostico e na avaliação pré-terapêutica.

SBMT: O Brasil tem contribuído para o desenvolvimento de drogas para o combate à hepatite C?

Dr. Paraná: O Brasil tem participado de diversos estudos multinacionais de fase II e III para as novas drogas com hepatite C. O nosso Centro em Salvador participou dos estudos nas primeiras ondas de IPs com o Telaprevir. Por outro lado, o nosso sistema regulatório é um sério problema que não conseguimos resolver. O sistema regulatório na Anvisa e na Conep tem demorado muito para liberar os protocolos, fato que tira a competitividade em relação a outros países, sobretudo os países latino-americanos. Assim, Chile, Argentina e México que possuem serviços menos organizados do que os nossos têm sido contemplados com os estudos multicêntricos internacionais, enquanto nós lamentamos a perda de diversas propostas. Os estudos multicêntricos internacionais de Fase II e III só nos trazem benefícios. Inicialmente, atraem recursos para o nosso centro de pesquisa. Paralelamente, ajudam a formar equipes, a melhorar o prontuário e, sobretudo, beneficiam diversos pacientes que se encontram em fases avançadas e que não poderão esperar os tramites de registro da droga para o tratamento.

Esperamos que a Conep e a Anvisa tenham a sensibilidade para resolver essa situação. Todavia, entendo que todo o cuidado é pouco no que se refere à ética. A concentração desses estudos em centros de referência e a monitorização frequentes dos mesmos resolveriam o problema, dando ao País competitividade para atrair esses estudos que estão sendo desviados para outras nações em função da nossa incompetência interna.

SBMT: Há avanços nas pesquisas em relação à doença que possam oferecer medicamentos mais baratos a pacientes?

Dr. Paraná: A redução do custo do tratamento é uma questão de tempo. Os tratamentos atuais já oferecem chances de cura que variam de 80 a 95%, a depender do estágio da doença e do genótipo viral. Outros medicamentos estão chegando para competir com os atuais e isso seguramente reduzirá o preço. A indústria também tem negociado de maneira diferente com diferentes países a depender do volume da conta e também do Produto Interno Bruto (PIB) da renda per capita. Assim, o preço nos Estados Unidos, onde a medicação é coberta pelos planos e seguros de saúde, é o maior do mundo, seguido da Europa, onde o sistema previdenciário reembolsa o paciente. O Egito teve uma excelente negociação com o custo menor do que 10% daquele aplicado nos Estados Unidos (um acordo feito este ano entre a Gilead, fabricante do Sofosbuvir, e o governo egípcio vai possibilitar o tratamento de três meses com o remédio por cerca de US$ 300 por mês por paciente). O Brasil também teve uma excelente negociação com valores intermediários ao Egito e à Europa.

Este jogo de xadrez nas negociações tem sido muito bem desenvolvido no nosso País em função do aprendizado que tivemos no combate ao HIV.

SBMT: Os medicamentos para o tratamento da hepatite C são extremamente caros. Há alternativas mais acessíveis aos mais pobres?

Dr. Paraná: Seguramente quando tivermos um universo mais amplo de medicações oferecidas, teremos várias opções de combinações terapêuticas. Todavia, neste momento, os medicamentos que dispomos já registrados nos seus países de origem são o Sofosbuvir, o Daclatasvir e o Simeprevir e, mais recentemente, o Ledispavir. A negociação para ampliar o acesso aos países mais pobres dependerá de uma intermediação da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) e da Organização das Nações Unidas (ONU), como também da competência dos governos.

De qualquer maneira, o grande problema da hepatite C no Brasil e, sobretudo na Ásia e África, é a falta do diagnóstico. Os pacientes não são diagnosticados precocemente, portanto quando o diagnóstico acontece a doença já está numa fase avançada. Isso explica o motivo do Brasil ter cerca de 70% dos pacientes com Carcinoma Hepatocelular (câncer de fígado) associados à hepatite C. Explica também a hepatite C ser a indicação de mais de 50% dos transplantes de fígado neste País, assim como ser responsável pela contínua elevação da taxa de mortalidade por doenças hepáticas terminais no Brasil e em muitos outros países.

O nosso grande desafio é ampliar o diagnóstico e, para tanto, temos que mobilizar toda a classe médica para que solicitem o anti-HCV em todos os pacientes acima de 45 anos. Temos que liderar campanhas na mídia como foi feito para o HIV e, sobretudo, atrair mais colegas que possam trabalhar nos centros de referência para acompanhamento de pacientes com Hepatites Virais.

SBMT: A Anvisa recebeu pedido de urgência para avaliar novos remédios para o combate à hepatite C. São eles: Sofosbuvir, Daclatasvir e Simeprevir. Qual a sua avaliação sobre a utilização dessas novas drogas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), caso sejam aprovadas?

Dr. Paraná: Esses medicamentos trazem consigo uma mudança de paradigmas no tratamento da hepatite C. Além de simplificarem o esquema terapêutico, reduzem em muito os efeitos adversos, o que acaba permitindo o manejo desses pacientes em centros de referência menos complexos. Assim, trazem elevadas chances de cura, baixa complexidade e ampliação do espectro de pacientes que podem ser tratados, uma vez que mesmo os pacientes com a doença avançada se beneficiem com esses medicamentos

The expectative is that we have around 2 million people with the C virus in the Country, but less than 100 thousand are have records in the public health service. Currently we are not being able to diagnose the disease and our tracking program is flawed

The delay in releasing protocols by the National Health Surveillance Agency (Anvisa) and the National Council on Ethical Research (Conep) is making Brazil less competitive in regarding studies for new drugs against Hepatitis C. The protocols are multi-centric international studies that evaluate new drugs. Before, they were only made in Europe and in the USA, but now are also conducted in other countries, including those in South America.

This alert is from the chief of the Gastro-hepatology Service from the Federal University of Bahia hospital, Dr. Raymundo Parana, interviewed by the Brazilian Society of Tropical Medicine.

Find the full interview below.

BSTM: How has the Brazilian public health system dealt with patients with the disease?

Dr. Paraná: Brazil’s public health system is making efforts to launch a national program to face viral hepatitis. Although these efforts have been constant, and most recently orchestrated with the specialized professional societies, we still have great challenges.

The expectative is that we have around 2 million people with the C virus in the Country, but less than 100 thousand are have records in the public health service. While this situation persists, no high efficiency treatment will be able to change the hepatitis C epidemiological reality in the Country. What happens is that we are not being able to diagnose the disease and our tracking program is flawed.

The Brazilian Society of Hepatology recommends that all physicians request the anti HCV and all patients over 45 years should undergo this tracking. The studies have shown that the prevalence above this age reaches 3%. This strategy has already been adopted in other countries, as USA and France where the diagnosed rate is far greater than ours.

Another great challenge is to expand the centers to supervise these patients. Brazil has very few of these centers, and most of them do not even have liver diseases experts. A great effort to attract infectious diseases and Tropical Medicine experts was successfully conducted in the North region. Maybe this model should be applied in other areas of the Country in order to attract general physicians and gastroenterologists to deal with this disease not only during treatment, but especially in the diagnostic and pre-therapy evaluation.

BSTM: Has Brazil contributed with the development of drugs against hepatitis C?

Dr. Paraná: Brazil has taken part in several multinational phases II and III studies on drugs against hepatitis C. Our Center in Salvador joined the studies in the first stages of the IPs with Telaprevir. On the other hand, the regulation system is a serious problem we were not able to solve. The regulation system in Anvisa and Conep have taken much time to release the protocols, a fact that makes us less competitive when compared to other countries, overall the other Latin-American countries. This way, Chile, Argentina and Mexico who have less organized services are being benefited by this multi-center studies, while we regard the loss of several propositions. The international multi-center phases II and III studies only bring us benefits. Initially, they attract funds for our research center. At the same time, they help creating teams, enhancing our records and, overall, benefitting patients in advanced stages of the disease and cannot wait the legal bureaucracy for drug registration to begin the treatment.

We expect Conep and Anvisa to be sensitive about the matter and solve this situation. However, I understand the extreme caution involved when ethics are involved. Foc     using these studies in reference centers and frequently monitoring them would solve the problem, making the country more competitive when attracting these studies, which are being diverted to other countries as a result of our internal incompetence.

BSTM: Have the researches on the disease achieved any progress able to offer cheaper drugs for the patients?

Dr. Paraná: Reducing treatment cost is a matter of time. The current treatments already offer a cure chance that varies from 80% to 95%, depending on the disease’s stage and the viral genotype. Other drugs are coming to compete with these, and this will surely lower the prices. The industry has also negotiated differently with the countries depending on the volume of the purchase and their Gross Domestic Product (GDP) and the per capita income. This way, the price in the USA, where the drugs are purchased by the health insurance companies, is the highest in the world, followed by Europe, were the security system will refund the patient. Egypt had an excellent negotiation with a cost of 10% the price paid by the USA (an agreement settled earlier this year between Gilead, Sofosbuvir manufacturer and the Egyptian government will allow a three-month treatment for a cost of USD 300 per month per patient). Brazil also had a great negotiation with prices varying between those from Egypt and Europe.

This negotiation chess game has been very well played by our country from the experience we gained fighting HIV.

BSTM: The drugs for treating hepatitis C are extremely expensive. Are there alternatives for the poorest?

Dr. Paraná: Surely, when we have a wider universe of drugs for this treatment, we will have several therapy combinations. However, at this time, the drugs we have at reach already registered in their origin countries are Sofosbuvir, Daclatasvir and Simeprevir and, most recently, Ledispavir. The negotiation to widen the access for the poorest countries depends on an intermediation by the Pan-American Health Organization (PAHO) and the United Nations (UN), as well as the government’s competence.

Anyway, the main problem with hepatitis C in Brazil and, overall in Asia and Africa, is non-diagnosis. Patients are not diagnosed early, therefore when the diagnosis is made, the disease is already in an advanced stage. This explains why Brazil has 70% of the patients with Hepatocellular Carcinoma (HCC) associated to hepatitis C. It also explains why hepatitis C is the indication for over 50% of the liver transplants in this Country, and this way being responsible for the continuous growth of the death rates by terminal liver diseases in Brazil and many other countries.

Our great challenge is to increase diagnosis and, for such, we must mobilize the whole medical community so they will request anti-HCV in all patients over 45 years of age. We must lead campaigns in the media as was made for HIV and, overall, attract more colleagues to work in the reference centers for viral hepatitis patient supervision.

BSTM: Anvisa was requested to urgently evaluate new drugs against hepatitis C. They were Sofosbuvir, Daclatasvir and Simeprevir. What is your opinion about the use of new drugs in the Unified Health System (SUS), in case they are approved?

Dr. Paraná: These drugs bring along with them a change of paradigms involved in hepatitis C treatment. Besides simplifying the therapy scheme, they greatly reduce the side effects, what allows these patients to attend less complex reference centers. This way, they offer great chances of cure, low complexity and increase of the patient spectrum that could be benefitted, since the same patients already in advanced stages of the disease could also benefit from these drugs.…