Apesar de representar grande problema de saúde, seja pela dificuldade no diagnóstico ou no tratamento, micoses permanecem negligenciadas

Recentemente foi aprovada a incorporação de novos antifúngicos no SUS: anidulafungina, voriconazol, isavuconazol e a ampliação do uso da anfotericina B lipossomal, que nos últimos 10 anos era de uso exclusivo do programa de leishmanioses

Embora as micoses endêmicas não integrem a lista nacional de doenças e agravos de notificação compulsória e não sejam objeto de vigilância epidemiológica de rotina, elas representam importante problema de saúde pública. A Dra. Maria Adelaide Millington, consultora técnica da Coordenação-geral de Vigilância das Doenças de Transmissão Respiratória de Condições Crônicas do Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis (CGDR/DCCI/SVS/MS), ponto focal do Grupo Técnico de Micoses Endêmicas, ressalta que o impacto da ausência do registro regular de dados clínicos e epidemiológicos sobre as micoses é enorme, uma vez que sem esses dados, o planejamento e implantação de políticas públicas para vigilância e controle desses agravos ficam inviabilizados. “Como exemplo básico podemos perguntar, como planejar a aquisição de antifúngicos se desconhecemos a prevalência das micoses endêmicas (de implantação, sistêmicas e oportunistas) em nosso meio?”, questiona.

Sem um registro de dados geral de micoses, o conhecimento sobre áreas endêmicas, sua prevalência, incidência e morbidade baseia-se em estudos de casos, estudos isolados do microrganismo e suas linhagens, e dados do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS). De acordo com a Dra. Millington, as micoses sempre foram negligenciadas nos mais diversos aspectos, incluindo aí, a inexistência de um sistema de informação. Ainda segundo ela, o Ministério da Saúde reúne diversos sistemas de informação, porém, o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), no qual há a notificação das doenças transmissíveis e não transmissíveis, não contempla as micoses endêmicas, apesar de numerosas tentativas da área técnica de micoses para sua inclusão, em especial as principais micoses sistêmicas: Paracoccidioidomicose, Histoplasmose,  Criptococose, e Esporotricose – micose de implantação e responsável por grave surto de transmissão felina, que se dissemina pelo país desde 2012 e já  ultrapassou fronteiras com outros países. Hoje, sob a coordenação da CGDR/DCCI/SVS/MS está em desenvolvimento um sistema de informação específico para as micoses endêmicas, que tem como principal escopo a dispensação de medicamentos antifúngicos vinculada à notificação do caso. Os testes piloto para este sistema devem ter início ainda esse ano.

Questionada sobre os principais desafios na estruturação e a implantação da vigilância das micoses endêmicas, a Dra. Millington cita alguns fatores, entre eles: o desconhecimento por parte dos gestores sobre a morbimortalidade das infecções fúngicas no Brasil (em fevereiro de 2020 foi negada pelo então Secretário de Vigilância em Saúde, a inclusão das micoses sistêmicas na lista de Doenças de Notificação Compulsória); falta de conhecimento dos profissionais de saúde acerca do manejo clínico e epidemiológico das infecções fúngicas; falta de padronização de notificação pela autonomia das Unidades da Federação em estabelecer a vigilância de determinadas doenças; ausência de vigilância ativa das micoses, com desconhecimento de dados reais de incidência e prevalência; falta de rede diagnóstica laboratorial específica.

“O Brasil tem nos Laboratórios Centrais de Saúde Pública (Lacen) enorme potencial de atendimento à saúde pública. Porém, se não há por parte dos gestores o entendimento da importância das micoses endêmicas no cenário da saúde do país, não haverá a implantação e/ou implementação do diagnóstico das infecções fúngicas. A estruturação da rede de diagnóstico em micologia médica é um dos eixos fundamentais para o enfrentamento dessas doenças”, pontua a médica especialista em Medicina Tropical e em Micologia Médica. Ainda segundo ela, na atual gestão do governo federal, felizmente foi possível avançar na proposta de incluir as micoses endêmicas na agenda do Ministério da Saúde e as conquistas obtidas são da máxima importância. “Estamos investindo na capacitação de recursos humanos (médicos e técnicos de laboratório) em Manejo Clínico e Diagnóstico Laboratorial das micoses endêmicas, na plataforma de Ensino à Distância (EAD), aquisição de insumos diagnósticos e terapêuticos, na elaboração de um sistema de informação, além do financiamento de projeto de pesquisa para implementar a área de diagnóstico sorológico na paracoccidioidomicose”, completa.

Micoses permanceram invisíveis por anos

Apesar das infecções fúngicas graves serem um grande problema de saúde pública no Brasil, o enfrentamento dessas doenças percorre um longo caminho que se arrasta há anos. “Desde 2006 tentamos incluir as micoses endêmicas na agenda do Ministério da Saúde, sem sucesso. Com muita insistência, por volta de 2008, conseguimos pelo menos, a incorporação no SUS, de dois antifúngicos (Formulação lipídica de anfotericina B e o itraconazol) para atendimento a esses pacientes. De 2008 a 2011 realizamos a capacitação de 105 profissionais de saúde multiplicadores (médicos e técnicos de vigilância epidemiológica) no Manejo clínico e epidemiológico das micoses sistêmicas. Também foram capacitados técnicos dos Lacen, em diagnóstico micológico e sorológico”, destaca a Dra. Millington. Apesar disso, não houve evolução na implantação da vigilância das micoses e elas nunca foram incluídas como prioridades nas gestões passadas, em todas as esferas de governo.

Aliado a isto, segundo ela, a escassez de recursos humanos das Secretarias de Estaduais de Saúde (SES) e Secretarias Municipais de Saúde (SMS) nas áreas de vigilância epidemiológica sempre contribuíram para que as micoses permanecessem invisíveis. “Não podemos responsabilizar os Estados e Municípios pela falta de enfrentamento a esses agravos, uma vez que o próprio governo federal se eximia de enxergá-las como reais problemas de saúde pública. Para que haja o enfrentamento a essas doenças, considero imprescindível por parte dos gestores, um olhar para esse grupo de doenças, pois assim como em outras de interesse da vigilância, elas acometem os indivíduos com gravidade, levando ao óbito, atingem indivíduos nas fases mais produtivas da vida, são incapacitantes pelas sequelas gravíssimas que causam e acarretam surtos”, acrescenta. Ainda de acordo com a Dra. Millington, o não enfrentamento é multifatorial, passa pela gestão, pelo diagnóstico, assistência, tratamento, prevenção e controle.

A Dra. Millington é categórica ao afirmar que não existe enfrentamento ainda e que ele deve acontecer em várias vertentes, e é claro, de maneira integrada nas três esferas de governo. Para ela, o diagnóstico específico é na grande maioria dos casos, tardio ou não acontece, os tratamentos são limitados pela falta de medicamentos disponíveis, além do alto custo e longa duração do tratamento, o que muitas vezes dificulta a adesão. A questão da prevenção está muito mais calcada em ações que incluem a informação e educação para a população. Além disso, pouca ou nenhuma importância é dada ao tema infecções fúngicas nas escolas médicas, e como resultado, o impacto na assistência médica é inevitável pois, muito raramente os médicos incluem as micoses endêmicas no diagnóstico diferencial dos mais variados tipos de acometimento, embora elas, em várias situações sejam indistinguíveis de algumas doenças, tais como tuberculose, leishmanioses, hanseníase.

Incorporação de novas tecnologias e medicamentos

A aprovação de propostas públicas tem permitido avanços nas conquistas para esse grupo de doenças. Em 2020, houve a incorporação do CrAg LFA, um teste rápido, não invasivo, que permite o diagnóstico precoce da meningite criptocócica, propiciando o tratamento preemptivo, de maneira a reduzir a morbimortalidade da doença. Da mesma forma, se deu a aprovação da incorporação da flucitosina, antifúngico que compõe o tratamento de escolha para a meningite criptocócica, cuja tentativa de incorporá-la ao SUS vinha desde 2012. Além disso, no dia 09 de junho deste ano, foi aprovada a incorporação de novos antifúngicos no SUS: anidulafungina, voriconazol, isavuconazol, e a ampliação do uso da anfotericina B lipossomal, que nos últimos dez anos era de uso exclusivo do programa de leishmanioses.

A Dra. Millington adianta que ainda neste ano, será encaminhada à Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) solicitação de incorporação de novos testes rápidos – Antígeno urinário de Histoplasma LFA (Lateral Flow Assay) e Elisa galactomanana para Histoplasma. Além desses insumos, também serão submetidos à aprovação, mais dois antifúngicos – a terbinafina e o posaconazol. Além disso, há expectativa de incorporação de novos protocolos e diretrizes à CONITEC para abertura de propostas públicas. “À medida que surgem novas drogas ou testes diagnósticos que possamos disponibilizar aos nossos pacientes, e, por outro lado, quando organizadas as propostas de vigilância e controle de determinada doença, pleitearemos a incorporação de testes diagnósticos ou de novos antifúngicos, ou mesmo ampliação de uso de determinada droga, buscando desta forma, qualificar a assistência prestada aos pacientes portadores de micoses endêmicas”, frisa. Por fim, a Dra. Millington reforça que entre as prioridades da Grupo Técnico de Micoses da CGDR, está o encaminhamento à Comissão Intergestora Tripartite (CIT), do pleito de uma nova pactuação, entre as três esferas de governo, para que as Pessoas Vivendo com HIV (PVHIV), portadoras de infecções fúngicas, sejam incluídas na dispensação de antifúngicos pelo Ministério da Saúde.