Apresentação clínica disseminada grave da infecção pelo vírus da varíola dos macacos em paciente imunossuprimido: primeiro relato de óbito no Brasil: Relato de Caso

Paciente com uma infecção confirmada pelo vírus da varíola dos macacos com uma apresentação clínica severamente disseminada, que difere da descrição de casos existentes no atual surto em todo o mundo

Menezes YR e Miranda AB – Infecção pelo vírus da varíola dos macacos em paciente imunossuprimido

Yargos Rodrigues Menezes^[1] e Alexandre Braga de Miranda^[2]

[1]. Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais, Hospital Eduardo de Menezes, Programa de Residência Médica em Dermatologia, Belo Horizonte, MG, Brasil.

[2]. Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais, Hospital Eduardo de Menezes, Programa de Residência Médica em Infectologia, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Autor correspondente: Yargos Rodrigues Menezes. e-mail: yargosmenezes@gmail.com

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES

Ambos os autores contribuíram para a concepção e execução da pesquisa, para a análise dos resultados e para a redação do manuscrito.

Conflito de Interesses
Os autores declaram que não há conflito de interesses.

Apoio Financeiro
Os autores declaram que não houve apoio financeiro.

ORCID

Yargos Rodrigues Menezes: https://orcid.org/0000-0001-7889-3644

Alexandre Braga de Miranda:  https://orcid.org/0000-0003-2972-7353

Recebido em 30 de julho de 2022 – Aceito em 12 de agosto de 2022

Resumo

Desde maio de 2022, o número de infecções pelo vírus da varíola do macaco aumentou acentuadamente em países onde a doença não era endêmica anteriormente. Atualmente, a maioria dos relatos se refere a casos de baixa gravidade. Apresentamos aqui um caso grave da doença com lesões cutâneas disseminadas que evoluíram para óbito em paciente imunossuprimido em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.

Palavras-chave: Vírus da varíola do macaco. HIV. Morte.

Introdução

O vírus da varíola do macaco foi identificado pela primeira vez em macacos em 1957 no Statens Serum Institut em Copenhague, Dinamarca. O primeiro caso de infecção humana foi relatado na República Democrática do Congo em 1970. Desde então, surtos esporádicos foram relatados fora do continente africano¹.

No entanto, desde maio de 2022, o número de infecções aumentou acentuadamente em vários países onde a doença não era endêmica. A doença é transmitida através do contacto direto com lesões que contêm o vírus. No atual surto, a maioria dos casos foi relatada em pessoas que não viajaram para países onde a doença é endêmica. A maioria dos casos era de homens que faziam sexo com homens (HSH), o que reforça a possibilidade de transmissão sexual. Embora a varíola do macaco não seja considerada uma doença sexualmente transmissível, o vírus pode ser inoculado na pele e mucosa por meio de relações sexuais e contato íntimo¹.

Aqui, relatamos o caso de um paciente em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, com uma infecção confirmada pelo vírus da varíola dos macacos com uma apresentação clínica severamente disseminada, que difere da descrição de casos existentes no atual surto em todo o mundo. Até a data, este relato de caso representa a primeira morte causada por esta doença fora de África durante o surto atual.

Relato de Caso

Um homem de 41 anos, nascido em Pará de Minas, Minas Gerais, Brasil, e residente em Belo Horizonte, notou o aparecimento de lesões papulovesiculares com umbilicação central em 7 de julho de 2022. Além disso, relatou linfadenopatia bilateral dolorosa na região inguinal. Em 9 de julho de 2022, o paciente desenvolveu diarreia, fraqueza e mal-estar. O paciente não apresentava febre, pródromo de gripe ou outros sintomas. O número de lesões no tegumento aumentou rapidamente e, em 14 de julho de 2022, o paciente foi encaminhado ao Hospital Eduardo de Menezes, hospital especializado no tratamento de doenças infecciosas contagiosas em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.

As primeiras lesões cutâneas apareceram na testa e progrediram rapidamente para o resto do corpo, incluindo tórax, abdome, costas, membros superiores e inferiores, palmas das mãos, plantas dos pés, genitália, períneo, região anorretal, língua e orofaringe. O paciente não tinha histórico de viajar para o exterior ou para outros estados brasileiros; no entanto, relatou contato sexual desprotegido em 30 de junho de 2022, com um homem que havia viajado para o interior do estado de Minas Gerais alguns dias antes.

O paciente era HSH, portadora do vírus da imunodeficiência humana (HIV), diagnosticada em 2005, e vinha em tratamento regular desde 2021. Sua carga viral era indetectável e a contagem de linfócitos CD4 era de 53 em 31 de maio de 2022. Anteriormente, em novembro de 2021, sua carga viral era indetectável e a contagem de linfócitos CD4 era de 74.

Ele relatou seu último ciclo de quimioterapia em 5 de julho de 2022, para o tratamento de linfoma difuso de grandes células B com metástases para a coluna vertebral, crânio e fígado. O primeiro ciclo de quimioterapia foi iniciado em fevereiro de 2022. A revisão laboratorial na admissão hospitalar mostrou anemia (hemoglobina = 8,1 g/dL) e uma contagem global de leucócitos de 500 células/mm³ (35 neutrófilos/mm³), sem outras anormalidades. A radiografia de tórax não revelou achados patológicos.

O líquido contido nas vesículas cutâneas foi coletado em 15 de julho de 2022, para RT-PCR, que foi positivo para vírus da varíola dos macacos. O diagnóstico molecular foi realizado na Fundação Ezequiel Dias (Funed) em Belo Horizonte. O número de lesões aumentou progressivamente desde o início da primeira lesão até 25 de julho de 2022, perfazendo um período de aproximadamente duas semanas e meia (Figuras 1, 2, 3 e 4). As muitas lesões na cavidade oral causaram faringite, limitando a ingestão oral (Figura 5). Portanto, o paciente necessitou de sonda nasoentérica para alimentação.

Concomitantemente, com o aparecimento de lesões cutâneas em 23 de julho de 2022, o paciente evoluiu progressivamente com dispneia, necessitando de oxigênio suplementar via cateter nasal, sugerindo uma possível complicação pulmonar do vírus. Meropenem e vancomicina foram prescritos empiricamente no mesmo dia. Em 26 de julho de 2022, o paciente foi submetido a uma radiografia de tórax mostrando infiltrados intersticiais difusos bilaterais. Infelizmente, não foi possível realizar a tomografia computadorizada de tórax (TC) devido à ausência de equipamentos no hospital.

Em 24 de julho de 2022, foi observado o aparecimento de edema significativo no pênis e na glande, causando deformação anatômica da região e obstrução do fluxo urinário, sendo necessária cistostomia em 25 de julho de 2022.

Em 27 de julho de 2022, o paciente desenvolveu repentinamente deterioração respiratória significativa, lesão renal aguda e disfunções de múltiplos órgãos. Portanto, foi encaminhado para a unidade de terapia intensiva (UTI) onde faleceu em 28 de julho de 2022. Não houve crescimento bacteriano em várias hemoculturas e o paciente estava sob antibioticoterapia de amplo espectro.

Discussão

Guarner et al. relatou um período de incubação de até 21 dias, o que é consistente com o observado em nosso paciente, que teve um período de incubação de 7 dias. Além das lesões cutâneas, outros sintomas podem estar presentes, como febre, cefaleia, mialgia, fadiga e linfadenopatia. As lesões cutâneas consistem em máculas e pápulas que progridem para vesículas, úlceras e crostas1. Em nosso paciente, as crostas foram mais significativas duas semanas após o aparecimento da primeira lesão cutânea.

As lesões cutâneas geralmente começam perto de locais de inoculação, o que pode explicar o fato de a apresentação clínica das lesões cutâneas estar localizada principalmente perto da genitália e do ânus no surto atual^1,2. No entanto, nosso paciente apresentou lesões disseminadas em todo o corpo e relatou o aparecimento da primeira lesão na região da testa. As lesões encontravam-se todas no mesmo estágio clínico ao longo do curso da doença, o que também foi observado por Perez et al.³. Embora o curso clínico da doença esteja bem estabelecido na literatura médica, com duração de 2 a 4 semanas, não há menção ao período entre o aparecimento da primeira e da última lesão cutânea. O aumento progressivo do número de novas lesões apresentadas pelo paciente durou aproximadamente duas semanas e meia, quando a maioria se encontrava em fase de crosta.

A infecção é geralmente limitada. No entanto, podem ocorrer complicações, como encefalite, pneumonia e lesões cutâneas secundárias. Crianças, gestantes e indivíduos imunossuprimidos são mais propensos a desenvolver complicações e doenças graves^1,3,4. O paciente tinha história de quimioterapia para linfoma, e o último ciclo de quimioterapia ocorreu cinco dias após a data provável de contaminação. O grave comprometimento imunológico causado pela quimioterapia pode explicar a grave apresentação clínica disseminada observada.

Não há tratamento específico para a varíola dos macacos, e a terapia é principalmente sintomática. No entanto, atualmente existem dois medicamentos antivirais que podem ser usados para varíola dos macacos em pacientes com doença grave: tecovirimat e brincidofovir. Atualmente, nem o tecovirimat nem o brincidofovir estão disponíveis para uso no Brasil¹.

Thornhill et al. encontrou em um estudo de 528 casos em 1⁶ países que 509 casos ocorreram em HSH e 218 casos eram HIV positivos6. Perez et al. analisaram 27 casos em Portugal, dos quais 26 eram HSH e 14 tinham infecção concomitante pelo HIV³. Assim como no caso relatado, a infecção acometeu principalmente o grupo HSH, e muitos dos casos já haviam sido infectados pelo HIV^3,6,7. No entanto, mesmo em pacientes com HIV, o curso da doença foi benigno, ao contrário do que foi observado em nosso paciente, que evoluiu em gravidade devido à morbidade associada ao número de lesões mucocutâneas.

O paciente ficou internado por 14 dias. As principais razões para a internação foram o manejo da dor, particularmente a dor anorretal intensa, a faringite que limitou a ingestão oral e o controle da infecção. Posteriormente, o paciente desenvolveu obstrução ao fluxo urinário, insuficiência respiratória, lesão renal aguda e disfunções de múltiplos órgãos. Thornhill et al. relatou uma taxa de hospitalização de 13% em uma amostra de 528 casos diagnosticados entre 27 de abril e 24 de junho de 2022, em 16 países. Nenhum óbito foi relatado^6.

A taxa de mortalidade estimada varia de 1% a 11%. Em uma revisão sistemática publicada este ano, Bunge et al. calculou que a taxa de mortalidade foi de 8,7%⁵. Em 27 de julho de 2022, o Ministério da Saúde do Brasil havia notificado 978 casos no Brasil; no entanto, até o momento não havia sido relatado nenhum óbito. Este caso representa a primeira morte causada pela doença fora da África durante o atual surto.

As disfunções de múltiplos órgãos apresentadas sugerem que a causa mais provável de morte foi sepse, embora não houvesse crescimento bacteriano em várias hemoculturas e o paciente estivesse em antibioticoterapia de amplo espectro. A apresentação clínica severamente disseminada da doença predispôs o paciente a muitas condições que o tornaram suscetível à sepse. Outras causas de morte podem ser hipotetizadas, incluindo um envolvimento visceral da doença. Considerando a singularidade deste caso e o possível acometimento visceral, a falta de uma autópsia completa e um exame de imagem preciso podem ser consideradas as principais limitações deste relato.

Não há registros de contaminação por parte dos profissionais de saúde envolvidos na assistência ao paciente. Entretanto, Zachary e Shenoy descreveram o risco de contaminação entre os profissionais de saúde envolvidos no atendimento médico de casos previamente endêmicos. Portanto, é imprescindível compreender os fatores envolvidos no risco de contaminação para que esses profissionais possam gerar informações preventivas e recomendações pós-exposição8.

Em 23 de julho de 2022, a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou o crescente surto global de varíola do macaco uma emergência de saúde pública de preocupação internacional (PHEIC). Portanto, essa Apresentação clínica atípica e severamente disseminada da infecção pelo vírus da varíola do macaco aponta para a possibilidade de progressão para doença grave no surto atual. Mais estudos são necessários para melhor compreender os fatores envolvidos em cursos clínicos desfavoráveis e seus desfechos associados.

Agradecimentos
Agradecemos à equipe e ao Hospital Eduardo de Menezes, Minas Gerais, pela assistência prestada.

Ética
Este relato de caso foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Eduardo de Menezes/ HEM/ FHEMIG, Belo Horizonte, sob o número de registro 61409522.0.0000.5124.

Referências

1. Guarner J, Del Rio C, Malani PN. Monkeypox in 2022-What Clinicians Need to Know. JAMAHealth Forum. 2022;328(2):139-40.
2. Patrocinio-Jesus R, Peruzzu F. Monkeypox Genital Lesions. N Engl J Med. 2022;387(1):66.
3. Perez Duque M, Ribeiro S, Martins JV, Casaca P, Leite PP, Tavares M, et al. Ongoing monkeypox virus outbreak, Portugal, 29 April to 23 May 2022. Euro Surveill. 2022;27(22):2200424.
4. 2019;33(4):1027-43.
5. The changing epidemiology of human monkeypox-A potential threat? A systematic review. PLoS Negl Trop Dis. 2022;16(2):e0010141.
6. Thornhill JP, Barkati S, Walmsley S, Rockstroh J, Antinori A, Harrison LB. Monkeypox Virus Infection in Humans across 16 Countries – April-June 2022. N Engl J Med. 2022;0(0),null.
7. Antinori A, Mazzotta V, Vita S, Carletti F, Tacconi D, Lapini LE, et al. INMI Monkeypox Group. Epidemiological, clinical and virological characteristics of four cases of monkeypox support transmission through sexual contact, Italy, May 2022. Euro Surveill. 2022;27(22):2200421.
8. Zachary KC, Shenoy ES. Monkeypox transmission following exposure in healthcare facilities in nonendemic settings: Low risk but limited literature. Infect Control Hosp Epidemiol. 2022;43(7):920-4.

FIGURE 1: Hospital admission on July 15, 2022

FIGURA 2: 18 de julho de 2022

FIGURA 3: 21 de julho de 2022

FIGURA 4: Julho 27, 2022

FIGURA 5: Lesões da cavidade oral