AVC em COVID-19 e Gravidez: Relato de Caso

A ressonância magnética revelou lesões isquêmicas cerebrais associadas à necrose laminar cortical, além de hematoma cerebral intraparenquimatoso

Gama MDP et al. – AVC em COVID-19 e gravidez

Mylana Dandara Pereira Gama [1], José Ronaldo Lessa Angelo Júnior [1] e Carolina da Cunha-Correia [1], [2]

[1]. University of Pernambuco, Oswaldo Cruz University Hospital, Recife, PE, Brazil. [2]. University of Pernambuco, School of Medical Sciences, Neurology Department, Recife, PE, Brazil.

Autor correspondente: Mylana Dandara Pereira Gama.

e-mail: mylanagama@hotmail.com

ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6895-5848

Recebido em 21 de maio de 2021

Aceito em 8 de julho de 2021

Resumo

As manifestações neurológicas adicionam gravidade prognóstica à doença por coronavírus (COVID-19). Aqui, relatamos o caso de uma paciente grávida, com COVID-19 que evoluiu com complicações neurológicas. A ressonância magnética revelou lesões isquêmicas cerebrais associadas a necrose laminar cortical, além de hematoma cerebral intraparenquimatoso. Os mecanismos de lesão vascular podem ter origens multifatoriais e resultar em apresentações radiológicas complexas. Uma vez que o AVC associado à gravidez é uma das principais causas de incapacidade de longo prazo em mulheres, a identificação precisa de eventos cerebrovasculares pode reduzir potencialmente as sequelas.

Palavras-chave: Infecções por Coronavírus, Gravidez, Acidente Cerebrovascular.

INTRODUÇÃO

COVID-19, uma doença causada por um novo vírus respiratório denominado coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2), geralmente se apresenta como uma doença febril aguda, com envolvimento respiratório como sua forma mais comum1. Além disso, os vírus da família Coronaviridae podem causar alterações neurológicas2. Em abril de 2020, o primeiro estudo observacional de complicações agudas do COVID-19 encontrou manifestações neurológicas em 36,4% dos pacientes hospitalizados, sendo 24,8% centrais e 8,9% do sistema nervoso periférico1. Desde então, as descrições se tornaram frequentes. A primeira série de casos de acidente vascular cerebral (AVC) associado ao COVID-19 foi publicada em abril de 2020, e o primeiro relato de caso de trombose venosa cerebral (TVC) em maio do mesmo ano2.

Mesmo antes do surgimento do novo coronavírus, estudos relataram que infecções recentes do trato respiratório aumentam o risco AVC no curto prazo3. A proporção de pacientes infectados com COVID-19, com expectativa de AVC é de cerca de 4,9% (intervalo de confiança de (95% 2,8–8,7%); no entanto, estudos mais robustos são necessários. O AVC hemorrágico relacionado ao COVID-19- é muito menos comum do que os eventos isquêmicos4.

Do ponto de vista epidemiológico, e uma vez que o AVC associado à gravidez é a principal causa de incapacidade grave de longa duração em mulheres em idade fértil5, o objetivo deste artigo é descrever um caso de AVC em uma paciente grávida COVID-19 com o objetivo de discutir as peculiaridades dos achados de neuroimagem e possíveis fatores associados a eventos vasculares cerebrais distintos em um único paciente.

RELATO DO CASO

Mulher de 34- anos, gestante de 26 semanas, deu entrada em hospital de Recife-PE, em abril de 2020, com cefaleia persistente associada a sintomas respiratórios, que evoluiu com queda da saturação de oxigênio e necessidade de intubação orotraqueal após 5 dias de admissão.

Como a paciente se encontrava em estado crítico, foi realizada a interrupção da gravidez, com posterior óbito fetal. Seu quadro piorou na unidade de terapia intensiva, com delírio hiperativo e convulsão focal, caracterizada por piscar e movimentação clônica do membro superior esquerdo com progressão para generalização. O exame neurológico revelou hiperreflexia esquerda e hemianopsia homônima esquerda.

Durante a investigação, a presença de SARS-COV-2 no swab nasal foi confirmada e analisada por meio da reação em cadeia da polimerase em tempo real (RT-PCR). A análise sérica revelou um aumento nos níveis de dímero D (3.504 ?g/L), leucopenia (2.850 K/?L), anemia leve (10,6 g/dL), hematócrito de 31,5%, e trombocitopenia (136.000/mm3). Níveis elevados de proteína C reativa (26,8 mg/dL) e velocidade de hemossedimentação (45 mm/h). Níveis normais de ferro sérico, ferritina, troponina, creatina quinase total e níveis de creatina quinase MB.

A tomografia computadorizada de tórax com contraste mostrou padrão intersticial em opacidade em vidro fosco em ambos os pulmões. A ecocardiografia transtorácica mostrou redução moderada da função sistólica do ventrículo esquerdo, sugerindo miocardite.

A ressonância magnética do cérebro mostrou hiperintensidade de sinal em T1 e T2 FLAIR nos lobos frontoparietais direitos, relacionada a evento vascular arterial isquêmico (Figura 1. A-C); enquanto a angiorressonância magnética (ARM) sem contraste venoso revelou assimetria das artérias cerebrais médias, com alterações sutis à direita (Figura 1. D).

Além disso, notamos lesão arredondada posterior no giro cingulado, com hipersinal espontâneo em T1 (Figura 2. A) e hipersinal com halo hipointenso em T2* (Figura 2. B), que estava relacionado a um hematoma parenquimatoso (Figura 2. A-C).

Os estudos de hipercoagulabilidade eram normais, incluindo anticorpo antinuclear, anticoagulante lúpico, anticardiolipina, anti-dsDNA, anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos perinucleares e níveis de anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos. antibody levels.

A paciente recebeu anticoagulantes orais e oxcarbazepina para controle das convulsões. Recebeu alta após 45 dias, com boa recuperação clínica e pontuação no Mini-Exame do Estado Mental de 29 pontos.

Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética do Hospital Universitário Oswaldo Cruz, Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) número 34779420.1.0000.5192, e termo de consentimento do Hospital Unimed I.

DISCUSSÃO

O SARS-CoV-2 é a sétima variante conhecida de coronavírus que infectam humanos. É geneticamente semelhante ao SARS-CoV-1, que afetou aproximadamente 8.000 pacientes no ano de 2003, com alguns relatos de manifestações neurológicas, principalmente neuropatia periférica e encefalite. Atualmente, relatos e séries de casos têm associado a SARS-CoV-2 a manifestações, como eventos cerebrovasculares, distúrbios periféricos, síndrome da encefalopatia reversível posterior (PRES), encefalopatia necrosante aguda e distúrbios psiquiátricos2.

Um estudo caso-controle nos EUA demonstrou que COVID-19 é um fator de risco independente para AVC isquêmico, sugerindo que a infecção viral está associada a um aumento na morbimortalidade, que transcende a sequela cardiopulmonar primária da infecção3. Podemos considerar a incidência de AVC isquêmico de 0,9% a 2,7%8, ou até 4,9% em outros estudos 6, com uma mediana de tempo entre o início da doença e os sintomas de AVC de 10 ± 8 dias e prevalência de oclusão de grandes vasos de 40,9% 8.

Diversas teorias associam as síndromes infeccioso-inflamatórias a um risco aumentado de AVC. A afinidade do vírus para os receptores da enzima conversora de angiotensina (ACE) 2 que são expressos no endotélio e nas células do músculo liso arterial no cérebro, parece desencadear uma resposta inflamatória que se acredita ser uma possível base para complicações trombóticas. Também parece haver envolvimento de vasos pela resposta imune sistêmica ao patógeno, conhecida como tempestade de citocinas6-8. Outros mecanismos mediados por vasos, incluindo reatividade vasomotora alterada, podem desempenhar um papel nos sintomas neurológicos, uma vez que se sabe que a SARS-CoV-2 pode interromper o sistema renina-angiotensina-aldosterona6-9.

Quanto à evidência de coagulopatia, um nível de dímero-D quatro vezes acima do normal está associado a um aumento de 5 vezes na probabilidade de doença crítica6 e também pode haver aumento dos níveis de fibrinogênio sérico (94% dos pacientes), plaquetas (62%) e interleucina-6 (62%)2. Esses dados são compatíveis com a apresentação da paciente, em que o nível de dímero D atingiu 7 vezes o nível normal, e sua evolução exigiu intubação orotraqueal. Em pacientes gravemente enfermos, a COVID-19 tem sido associada a coagulopatias que podem resultar em hemorragia, uma vez que o SARS-CoV-2 pode induzir a regulação negativa da ECA2.Esse evento pode levar à vasoconstrição e disfunção da autorregulação cerebral, com consequentes picos de pressão que podem levar à ruptura da parede arterial e, eventualmente, causar hemorragia2.

A paciente evoluiu com insuficiência respiratória e disfunção miocárdica documentada por ultrassonografia, com neuroimagem, o que sugere que os insultos podem ter ocorrido por embolização, com origem em ramos da artéria cerebral média direita. Outro aspecto importante é a presença de imagens sugestivas de lesões corticais laminares focais10. Suspeitamos que esse padrão possa estar relacionado a uma possível desregulação transitória da reatividade vasomotora, cujo envolvimento cortical pode sugerir um possível mecanismo vascular associado à vasoconstrição transitória. Esse envolvimento da prevalência cortical e sua localização não são típicos da PRES, sendo improvável a hipótese de infartos embólicos corticais10. Um estudo de neuroimagem incluindo 103 pacientes com COVID-19 relatou que a maioria dos acidentes vasculares isquêmicos ocorre devido a trombose, embolia ou estenose do padrão de grandes vasos (62,1%), seguido pelo padrão de múltiplos territórios vasculares (26,2%) e, em seguida, padrões de pequenos vasos infrequentes (8,7%)8. A peculiaridade da lesão cortical laminar alerta o componente de hipoperfusão.

Uma revisão istemática da literatura científica atual para identificar a evidência de hemorragia intracraniana em pacientes com COVID-19 demonstrou que a hemorragia intraparenquimatosa foi a variedade mais comum (62,6%), seguida por hemorragia subaracnoide (15%), hemorragia subdural (11,6%) e hemorragia intraventricular (1,4%). Destes, a maioria (93,5%) era lobar11. Neste relato de caso, além do anticoagulante indicado devido à infecção viral grave, a paciente encontrava-se no período pós-parto e, portanto, com tendência a eventos trombo-hemorrágicos. Também consideramos a possibilidade de hematoma de parênquima cerebral decorrente de trombose venosa de pequena veia cortical, embora não tenhamos localizado a veia trombosada adjacente ao referido hematoma na fase venosa da ARM (não mostrado).

A incidência de AVC durante a gravidez pode ser estimada em 16,6/100,000 partos, sendo maior à medida que a idade gestacional avança. O AVC associado à gravidez é citado como a principal causa de incapacidade grave de longo prazo em mulheres no pós-parto. Estima-se que 58,6% dos casos sejam hemorrágicos, 28,4% isquêmicos, 4,2% TVC e 9,4% acidente vascular cerebral não especificado, com mortalidade de 7,4% e maior incidência no puerpério5. Pouco foi publicado sobre complicações neurológicas em gestantes infectadas pelo SARS-CoV-2, mas estudos sugerem que um subgrupo pode evoluir com falência de múltiplos órgãos ou morte, além de maior risco de eventos trombóticos5,9,12.

Embora a paciente fosse jovem, ela apresentou um evento arterial, e deve-se notar que os eventos vasculares cerebrais ocorrem principalmente em mulheres grávidas com mais de 35 anos de idade5 e em pacientes idosas infectadas com SARS-CoV-2. Alertamos para a possibilidade de isquemia arterial associada à TVC na ocorrência de hematoma intraparenquimatoso. O relato deste caso justifica-se pela complexidade das manifestações clínicas e de neuroimagem que podem apresentar em pacientes com COVID-19 grave, com potencial de maior morbidade em gestantes.

Em conclusão, a incidência real de AVC em pacientes com COVID-19 ainda não foi bem estabelecida. O risco desses eventos vasculares pode ser aumentado em pacientes com formas graves da doença. As apresentações clínico-radiológicas podem ser variáveis e requerem a exclusão de trombofilia autoimune em pacientes grávidas.

Agradecimentos

Agradecemos profundamente ao Hospital Unimed I e ao Hospital Universitário Oswaldo Cruz pelo apoio no desenvolvimento e implementação deste estudo.

Contribuição dos autores

CCC concebeu o projeto e coletou os dados iniciais do estudo. JRLAJ fez contribuições para a interpretação dos dados. MDPG esboçou a primeira versão do manuscrito, que foi revisado criticamente por CCC e JRLAJ. Todos os autores revisaram e aprovaram a versão final do manuscrito.

Conflito de Interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Apoio Financeiro

Os autores não receberam apoio financeiro para a pesquisa, autoria e/ou publicação deste artigo.

ORCID

Mylana Dandara Pereira Gama: 0000-0001-6895-5848

José Ronaldo Lessa Angelo Júnior: 0000-0002-4772-3471

Carolina da Cunha-Correia: 0000-0003-2605-2784

Referências

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FIGURA 1: RM Imagens axiais ponderadas em T2/FLAIR (A, B). Imagens axiais ponderadas em T1 sem contraste venoso (C) e ARM 3D TOF arterial (D). Notamos hipersinal em T2/FLAIR nos lobos frontoparietais direitos, com espessamento em spinning e leve edema vasogênico, correspondendo a lesão vascular isquêmica. Há também hipersinal cortical espontâneo em T1, sem expressão nas imagens T2*, relacionado à necrose laminar cortical. Não há efeito de massa ou redução no mapa ADC nessas mudanças (não mostrado). Observamos leve perda de sinal no segmento proximal (M1) da artéria cerebral média direita, além de nítida assimetria de seus segmentos distais (M3), com discreta pobreza vascular à direita (D).

RM, imagem por ressonância magnética; FLAIR, recuperação de inversão atenuada por fluido; MRA, angiografia por ressonância magnética; 3D TOF, tempo tridimensional de vôo; ADC, coeficiente de difusão aparente

FIGURA 2: RM Imagens axiais ponderadas em T1 (A) e imagens axiais ponderadas em T2* (B e C). Lesão posterior arredondada no giro cingulado, com hipersinal espontâneo em T1 (A) e hiper com halo hipointenso em T2* (B), relacionada a hematoma parenquimatoso. O exame de controle mostra hematoma em fase crônica, com redução do tamanho e acentuada hipointensidade em T2* em relação à hemossiderina (C)

RM: Imagem por ressonância magnética; FLAIR, recuperação de inversão atenuada por fluido