Busca ativa por doenças localmente desconhecidas em países e regiões “não endêmicos”

Por Dr. Mikko Aalto

Crianças com Leishmaniose visceral e suas mães: Na fila de trás, enfermeira registrada Fadumo Osman, Dr. Mikko Aalto e Dr. Abdiaziz Ahmed Mohamed

Todos os clínicos sabem que alguns pacientes obtêm o diagnóstico correto e, consequentemente, o tratamento correto quase automaticamente.

E para outros, existem dois fatores igualmente importantes que dificultam a localização do diagnóstico correto.

Primeiro, muitos médicos não estão familiarizados ou nunca ouviram falar de algumas doenças, mesmo que sejam comuns em algumas áreas do mundo.

Em segundo lugar, algumas doenças precisam de amostras e testes especiais que não seriam realizados, a menos que o clínico suspeite ativamente e exatamente dessa doença especial. A punção lombar para meningite e aspiração do baço para leishmaniose visceral (LV) são exemplos em que nem a amostra seria retirada se o clínico não suspeitasse especialmente de meningite ou LV.

Pelo contrário, uma aspiração da medula óssea pode ser realizada quando o clínico suspeitar de alguma doença hematológica, e um bom patologista ou hematologista veria os amastigotas da Leishmania mesmo se houvesse suspeita clínica de algum tipo de leucemia.

O mesmo problema surge quando uma amostra padrão, como sangue venoso ou amostra de urina, é tomada como rotina, mas o teste específico necessário não faz parte do padrão de rotina local dos testes.

Exemplos são testes de gravidez, de açúcar no sangue aleatório e teste rápido de diagnóstico da malária (TRD), causando doenças com risco de morte, como gravidez ectópica, cetoacidose diabética ou malária falciparum.

Torna-se ainda mais difícil quando o teste necessário não está disponível no sistema de saúde, talvez no país inteiro. Este é o caso, por exemplo com os TRD de leishmaniose. Eles são fornecidos gratuitamente pela OMS e outras organizações, mas apenas a países e áreas geográficas onde há presença comprovada de LV. Essa prática é uma das causas pelas quais a LV não é diagnosticada em muitas áreas tropicais se não houver uma busca ativa por ela.

O mesmo se aplica a muitas outras doenças, como o Ebola, as tripanossomíases africanas e americanas e seus respectivos TRD. Se eles não estiverem disponíveis pelo menos no primeiro nível de referência, permanecerão sem diagnóstico, com efeitos desastrosos para os pacientes e para a saúde pública.

É importante observar que, embora muitos novos testes, como os TRD sorológicos e novos testes genômicos, melhorem e acelerem o diagnóstico, eles podem fazer isso ao custo de esquecer outros testes de espectro mais amplo.

Filmes de sangue finos e espessos costumavam ser o padrão para o teste de primeira linha para febre aguda. Além da malária, revelavam também borreliose, tripanossomíase, anemia falciforme e leucemia.

Agora, o uso generalizado das TRD da malária levou ao abandono da microscopia, que consome mais tempo, levando a uma situação em que essas outras doenças agora precisam ser ativamente suspeitas.

Além disso, depender de testes genômicos pode levar ao esquecimento de testes baseados em culturas antigas, que podem detectar patógenos completamente insuspeitados como Histoplasma capsulatum quando as condições de cultura foram otimizadas para o complexo Leishmania donovaniou ou Kingella kingae quando as condições de cultura são otimizadas para Staphylococcus aureus e outros patógenos mais comuns.

A questão de os médicos não estarem familiarizados com diagnósticos importantes é mais complexa.

Mesmo nos países desenvolvidos, a educação médica tenta abranger as doenças mais comuns naquele país, e as doenças prevalentes nos trópicos, a malária pode ser a única doença tropical tratada de alguma forma adequada no treinamento médico. Assim, doenças como leishmanioses, esquistossomose ou opistorquíase e clonorquíase hepatica não podem receber atenção na educação médica em países de clima temperado e ártico.

Nos países menos desenvolvidos, existem problemas no nível da educação médica em geral e faltam chances de uma educação continuada

Nos países com a pior situação nos sistemas de saúde públicos e privados, a característica comum são os conflitos armados prolongados e seus efeitos devastadores sobre toda a civilização humana nos países afetados.

Encontrar soluções para essas deficiências pode ser menos complexo do que analisar suas causas.

Os programas horizontais que tentam melhorar o nível dos Centros de Saúde (CS) e das Clínicas de Saúde Materno-Infantil (CSMI) e hospitais de primeiro nível de referência podem complementar efetivamente os grandes programas verticais bem-sucedidos visando doenças específicas como tuberculose, malária, mortalidade materna e infantil e outras. Como o número de diagnósticos importantes nos primeiros níveis de assistência à saúde é de pelo menos algumas centenas, não se pode esperar que tantos programas verticais possam ser criados para resolver os problemas, mesmo nesse nível.

E, por mais importante que seja o trabalho para desenvolver toda a civilização nos países menos desenvolvidos, não podemos esperar até que dê frutos, oferecendo cuidados de saúde e nutrição decentes às populações mais desfavorecidas.

Cuidados de saúde de qualidade, gratuitos ou acessíveis, devem ser prestados por esforços internacionais às populações que são completamente incapazes de fazê-lo sozinhas agora e no futuro próximo.

A interrupção do uso de recursos pelos países desenvolvidos para conflitos armados nos países menos desenvolvidos, por si só, forneceria amplo financiamento e recursos para essas tarefas.

Por último, não é razoável esperar que o sistema de saúde dos países menos desenvolvidos seja capaz de encontrar e relatar à OMS e à comunidade internacional as doenças que se pensa nem existirem nesses países.

A experiência de descobrir a presença de leishmaniose visceral em um foco anteriormente desconhecido no norte da Somália mostra como é importante procurar ativamente por essas doenças em áreas geográficas onde a doença é desconhecida – e até tida como inexistente.

Inspirado pela experiência no norte da Somália, uma busca ativa para encontrar leishmaniose visceral também na Tanzânia, um país não-endêmico foi iniciado em março de 2019.

O primeiro diagnóstico de leishmaniose visceral, sem histórico de viagens, foi realizado no mesmo ano, nesse “país não-endêmico”, embora não tenham sido realizados todos os clássicos testes confirmatórios.

Novamente, somente após elaborar o primeiro diagnóstico, com experiência e recursos locais limitados, é de esperar ajuda externa para a Tanzânia da OMS e da comunidade internacional de pesquisa em LV.

Portanto, a conclusão final é que é necessário apoio internacional para a busca ativa das chamadas doenças tropicais negligenciadas e outras doenças semelhantes, pelo menos nos países menos desenvolvidos.

Mikko Aalto: seus principais interesses de pesquisa incluem malária, leishmaniose e controle de seus vetores (CV PDF)

Sugestões de leitura do autor:

1. Visceral Leishmaniasis, Nortear Somalia, 2013–2019. Aalto MK, Sunyoto T, Yusuf M, Mohamed A, Van der Auwera G, Dujardin J. Emerg Infect Dis. 2020;26(1):153-154. https://dx.doi.org/10.3201/eid2601.181851
2. First report of the visceral leishmaniasis vector Phlebotomus martini (Diptera: Psychodidae) in Tanzania. Clark JW, Kiosk E, Odemba N, Ngere F, Kamanza J, Oyugi E, Kerich G, Kimbita E, Bast JD. J Med Entomol. 2013 Jan;50(1):212-6. DOI: https://doi.org/10.1603/ME12147
3. Map: Status of endemicity of Visceral Leishmaniasis
4. https://www.who.int/leishmaniasis/burden/Status_of_endemicity_of_VL_worldwide_2016_with_imported_cases.pdf?ua=1