Poliomielite: assassino silencioso, que apesar de evitável, se espalha novamente após décadas

A poliomielite já foi endêmica no Brasil e o último caso notificado foi em 1989. O certificado de País livre da doença foi concedido em 1994. A erradicação se deu graças a intensas campanhas de vacinação

O reaparecimento de doenças até então controladas devido à falta de imunização é um fantasma que assombra os países que registram constante queda na cobertura vacinal. Um relatório da Organização Mundial da Saúde (OMS) mostra que a cobertura global de imunização, incluindo a poliomielite, caiu de 86% em 2019 para 81% em 2021. Apesar de evitável, essa doença mortal, que costumava paralisar dezenas de milhares de crianças todos os anos, voltou a se espalhar novamente após décadas. Das três cepas de poliovírus selvagem (tipo 1, 2 e 3), o poliovírus selvagem tipo 2 foi erradicado em 1999 e nenhum caso do tipo 3 foi encontrado desde o último relato na Nigéria em novembro de 2012. Entretanto, a manutenção da circulação do tipo 1 em 2020, em dois países, Paquistão e Afeganistão, voltou a causar preocupação. Apesar das enormes dificuldades, os países têm avançado nos seus programas de vacinação e alcançado significativa redução. O número de casos e a transmissão do poliovírus selvagem nestes países está atualmente em seu nível mais baixo da história, mas, apesar disto, revela a iminência de reintrodução do poliovírus em países onde a doença já foi erradicada. Cerca de uma em cada 200 infecções leva à paralisia irreversível e, entre esses pacientes, até 10% morrem.

A Dra. Dorcas Lamounier Costa, epidemiologista, médica tropicalista e professora titular da área de Pediatria da Universidade Federal do Piauí (UFPI), pondera que outra grande preocupação, contudo, volta-se aos casos de poliomielite associada ao poliovírus derivado da vacina (VDPV). A OMS tem acompanhado a vigilância de poliovírus em amostras ambientais e também casos de poliomielite associada ao VDPV e recentemente foram encontradas amostras do vírus nos esgotos de Nova York e de Londres. O caso nos Estados Unidos, em 21 de julho, ocorreu quase uma década após o último registro conhecido deste vírus altamente contagioso, que se deu em 2013. A pessoa infectada não havia se vacinado contra a doença. Após a notificação da amostra positiva para poliovírus, autoridades de saúde locais iniciaram uma investigação e resposta de saúde pública. Para a Dra. Costa, as estratégias de erradicação da poliomielite são eficazes quando totalmente implementadas. “Isso foi demonstrado pelo sucesso da Índia em interromper a circulação do poliovírus em janeiro de 2011, em um cenário tecnicamente desafiador. O território do Sudeste Asiático recebeu da OMS a certificação de região livre de pólio em 2014. Desta forma, percebe-se que a iminência de reintrodução do vírus da poliomielite em uma região declarada livre de circulação e a manutenção de altas coberturas vacinais, mesmo em regiões onde a doença esteja erradicada é de fundamental importância”, atenta a Dra. Costa. Ainda segundo ela, a vigilância epidemiológica deve ser ativa e sensível para detectar rapidamente casos típicos ou atípicos e implementar ações de controle. “É por isto que, mesmo sem doença desde 1989, o Brasil mantém a recomendação de notificação compulsória de casos de paralisia flácida, que muito provavelmente, não serão poliomielite. É necessário saber que nenhum caso de paralisia flácida foi decorrente da infecção por poliovírus”, completa.

Poliovírus representa risco às pessoas não vacinadas

As baixas coberturas vacinais no Brasil são preocupantes. Infelizmente a vacina inativada da pólio, que foi introduzida em 2012, completa 10 anos com queda na cobertura vacinal há pelo menos, sete anos. Segundo dados do Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI), apenas 47% das crianças com um ano de idade recebeu as três doses da vacina inativada contra a poliomielite. O percentual não atinge os 95% desejados pelo Ministério da Saúde desde 2015. No ano passado, alcançou apenas 70% das crianças. “A Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) colocou o Brasil e mais sete países da América Latina como áreas de alto risco para a volta da poliomielite. O alerta ocorre no mesmo ano em Jerusalém, em Israel, detectou casos da doença, Malawi, na África, voltou a registrar um caso de poliovírus selvagem, e a cidade de Nova York, nos Estados Unidos, notificou um caso de poliomielite com paralisia, por cepa derivada do vírus vacinal, em um adulto que não teria viajado para o exterior. Em Londres, no Reino Unido, foi confirmado o isolamento do poliovírus tipo 2 derivado da vacina (VDPV2) de amostras ambientais, neste caso o vírus foi isolado apenas de amostras ambientais – nenhum caso de paralisia foi detectado. Estes eventos isolados, dispersos por todo o mundo, obriga-nos a refletir sobre a importância de ações de prevenção no nível mundial”, argumenta a Dra. Costa.

Nos Estados Unidos, as pessoas não vacinadas permanecem em risco de poliomielite paralítica se forem expostas ao poliovírus selvagem (sorotipo tipo 2) ou derivado da vacina. Assim, o país está estimulando e investindo em campanhas de vacinação. A transmissão sustentada do poliovírus foi eliminada nos Estados Unidos por aproximadamente 40 anos. A situação também é preocupante em Londres, que tem uma das piores taxas de vacinação do país, com cerca de um terço das crianças não recebendo a primeira vacina aos 12 meses de idade e quase um quarto perdendo outra dose aos 24 meses. Após a identificação do poliovírus em esgoto, as crianças que vivem na capital britânica vão receber uma dose extra da vacina. Segundo o Comitê Conjunto de Vacinação e Imunização do Reino Unido, a dose de reforço da vacina inativada será dada às crianças entre 1 e 9 anos em todos os bairros de Londres.

O Professor de Medicina da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), diretor da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e líder da Vigilância Genômica da Unidade de Preparação e Resposta em Catástrofe em Saúde Pública da OPAS/OMS, Dr. Rodrigo Stabeli, lembra que no Brasil, o último caso registrado foi em 1989, e, em 1994, o País recebeu a certificação de erradicação da transmissão autóctone do poliovírus. “Isso tudo graças à vacina de vírus atenuado vivo, que é administrada de forma oral”, acrescenta. Além da gotinha, também há a versão de (vacina com) vírus morto, inativo, cuja aplicação é intramuscular. Em termos de efetividade, ambas são efetivas contra os três sorotipos da poliomielite. Questionado se ao passar de uma pessoa para outra, o vírus pode sofrer mutações ou causar paralisia, o Dr. Stabeli explica que a vacina atenuada, aquela que é administrada no primeiro ano de vida dos bebês, não tem o poder de infectar pessoas, mas o vírus vivo contido nela se replica no trato intestinal e pode contaminar o ambiente e, por conseguinte, pessoas, pela via oral. “O vírus atenuado vivo que pode ser expelido nas fezes pode circular em uma subpopulação que esteja sub-vacinada ou em indivíduos imunocomprometidos. Nessa população ele pode causar a doença grave e a paralisia. Mas em uma população com alta taxa de vacinação, o poliovírus derivado da vacina não é preocupação. Contudo, se os índices de vacinação começarem a cair, pode haver a sub-circulação do vírus. Ou seja, um país com efetividade massiva da vacina, não há risco de surto de poliomielite derivada do vírus vacinal”, diz.

Entretanto, pode acontecer, embora raramente, deste vírus atenuado reverter-se ao estado virulento. Se a pessoa tiver recebido as três doses no primeiro ano de vida, ela estará imune e não se infectará (ou, se infectar, mas não adoecerá). Em situações muito raras, pessoas imunodeprimidas podem se infectar com o vírus vacinal e desenvolver a doença. É por isto que as crianças com Aids ou outras doenças que comprometem a imunidade não devem receber a vacina oral (atenuada) da pólio. “A Poliomielite por vírus derivado da vacina acontece por instabilidade genética do vírus vacinal ou pela combinação do material genético do vírus vacinal com outros vírus que vivem no intestino, propiciando o surgimento de vírus mutantes, mais agressivos, capazes de causar poliomielite e de serem transmitidos para outras pessoas. Desde a primeira notificação de surto causado pelo VDPV, nenhum caso foi identificado no Brasil, destaca.

Com novas tecnologias disponíveis, estaria a vacina contra a poliomielite defasada? O Dr. Stabeli é categórico ao afirmar que a vacina oral (Sabin) não está defasada. Em sua opinião, ela, além de efetiva é a grande protagonista da erradicação da poliomielite no mundo. Quanto aos tipos de vacinas contra a doença, o professor enfatiza que uma não substitui a outra. “A gotinha e a intramuscular são complementares do ponto de vista da política e da estratégia de imunização que pode ser exercida no país. A vacina em gotas, por exemplo, como é de fácil aplicação, permite campanha massiva de vacinação, seu objetivo é este”, frisa. Por fim, o Dr. Stabeli ressalta que da forma como ela é apresentada e administrada no Brasil, não oferece risco à população devido a importante cobertura vacinal. “Mesmo quando estávamos adquirindo esta cobertura, não tínhamos episódios de paralisia infantil ocasionado por reversão do vírus da vacina, mas sim pela circulação do sorotipo tipo 2”, conclui o Dr. Stabeli.

A propagação do poliovírus representa um risco às pessoas não imunizadas e para tirar essa ameaça, que aterrorizou os pais de todo o mundo durante a primeira metade do século XX, o caminho é a vacinação. A vacina confere quase 100% de proteção às pessoas totalmente imunizadas. Desde 2016, o esquema de vacinação disponível nas unidades básicas brasileiras prevê três doses da vacina inativada (VIP), aplicadas no segundo, quarto e sexto meses de vida da criança. O reforço deve ser dado no 15º mês e, posteriormente, aos 4 anos de idade. Nestes casos, por meio da vacina oral (VOP). “Todo e qualquer poliovírus, selvagem ou vacinal, em qualquer lugar será sempre uma ameaça às crianças e outras populações vulneráveis em todos os lugares. É fundamental que a Estratégia de Erradicação da Pólio GPEI 2022-2026 seja implementada em todos os países para garantir um mundo livre de poliomielite”, aponta a Dra. Costa. O combate à poliomielite é considerado uma emergência internacional de saúde pela OMS.

Vale lembrar que 24/10 é o Dia Mundial de Combate à Poliomielite e que a vacinação é a única forma de prevenção contra a doença.

Síndrome pós-pólio

Muitos que sofreram com a poliomielite quando crianças passam anos sem nenhuma queixa. Mas a doença pode voltar na forma da Síndrome pós-pólio (SPP). De acordo com a Dra. Costa, a síndrome, diferentemente da primo-infecção pelo vírus da poliomielite, acomete pessoas anteriormente infectadas, que já se recuperaram da poliomielite paralítica. “Estas pessoas podem apresentar novo quadro de fraqueza, fadiga muscular, fadiga geral e dor. Os sintomas físicos da SPP podem ser graves o suficiente para diminuir a qualidade de vida de um indivíduo, alterar significativamente a função de trabalho e impor mudanças no estilo de vida. As implicações psicológicas de enfrentar mais uma vez uma doença que havia se estabilizado podem ser devastadoras”, lamenta. Ainda segundo a pediatra, os critérios para o diagnóstico são história de poliomielite paralítica com recuperação parcial ou completa da função neurológica seguida por um período de estabilidade (geralmente várias décadas), nova fraqueza muscular persistente ou fadiga muscular anormal, desde que outras causas tenham sido excluídas. A SPP acontece em aproximadamente um terço dos indivíduos com história passada de poliomielite prévia, já recuperados parcial ou completamente. Só na Alemanha, aproximadamente 70 mil pessoas são afetadas. Elas desenvolvem, após cerca de 40 anos, os sintomas típicos da doença, como a paralisia.

Sobre a poliomielite

A poliomielite, também chamada de pólio ou paralisia infantil, é uma doença viral infecciosa que afeta principalmente crianças pequenas. A transmissão ocorre por contato direto pessoa a pessoa, pela via fecal-oral (mais frequentemente), por objetos, alimentos e água contaminados com fezes de doentes ou portadores, ou pela via oral-oral, por meio de gotículas de secreções da orofaringe (ao falar, tossir ou espirrar). Falta de saneamento, más condições habitacionais e higiene pessoal precária favorecem a transmissão. O poliovírus se multiplica no intestino e depois pode atingir o sistema nervoso central levando a quadros de meningite, meningoencefalite, encefalomielite. Cerca de 60% das pessoas infectadas desenvolvem a forma paralítica com diversos graus de comprometimento. Nos casos graves, em que acontecem as paralisias musculares, os membros inferiores são os mais atingidos.

Os sintomas mais frequentes são febre, mal-estar, dor de cabeça, de garganta e no corpo, vômitos, diarreia, constipação (prisão de ventre), espasmos, rigidez na nuca e até mesmo meningite. Nas formas mais graves se instala a flacidez muscular, que afeta, em regra, um dos membros inferiores. Não existe tratamento específico, todas as vítimas de contágio devem ser hospitalizadas, recebendo tratamento dos sintomas, de acordo com o quadro clínico do paciente.

As sequelas estão relacionadas com a infecção da medula e do cérebro pelo poliovírus, normalmente são motoras e não tem cura. As principais incluem problemas e dores nas articulações; pé torto, conhecido como pé equino, em que a pessoa não consegue andar porque o calcanhar não encosta no chão; crescimento diferente das pernas, o que faz com que a pessoa manque e incline-se para um lado, causando escoliose; osteoporose; paralisia de uma das pernas; paralisia dos músculos da fala e da deglutição, o que provoca acúmulo de secreções na boca e na garganta; dificuldade de falar; atrofia muscular; hipersensibilidade ao toque. As sequelas são tratadas com  fisioterapia, por meio da realização de exercícios que ajudam a desenvolver a força dos músculos afetados, além de ajudar na postura, melhorando assim a qualidade de vida e diminuindo os efeitos das sequelas. Além disso, pode ser indicado o uso de medicamentos para aliviar as dores musculares e das articulações.