Esporotricose: número de casos deve aumentar e há risco de surto no País, alerta infectologista
Doença emergente, a Esporotricose de Transmissão Felina, em humanos, não é de notificação obrigatória no Brasil e, por isso, a sua exata prevalência é desconhecida
07/02/2020No Brasil, além da falta de capacidade de fazer diagnósticos em larga escala nas esferas municipal, estadual e nacional, falta acesso a remédios para tratar a doença
Há uma doença emergente que se alastra pelo Brasil, mas da qual pouco se fala. Considerada uma doença negligenciada e um problema de saúde pública, a Esporotricose de Transmissão Felina (ETF) decorre da ausência de um programa ou de ações de controle a nível nacional, da falta de capacidade de fazer diagnósticos na maioria dos municípios atingidos, da falta de medicação gratuita facilmente disponível para o tratamento, tanto em humanos quanto em animais, e do desconhecimento da população sobre as medidas de controle. Além disso, os casos podem estar subnotificados, ou não sendo diagnosticados corretamente, pois ainda há desconhecimento de médicos e veterinários sobre a epizootia. O número de casos humanos e felinos diagnosticado representa a “ponta do iceberg” da esporotricose. Muitas vezes o diagnóstico é tardio, o que agrava o quadro do paciente. Aliado a isso, a ETF em humanos não é uma doença de notificação obrigatória na maioria dos municípios brasileiros, por isso, a sua exata prevalência no País é desconhecida. É uma micose potencialmente letal para imunodeprimidos, especialmente pacientes com HIV. Infelizmente não há nenhuma vacina para humanos ou animais até o momento.
A ETF é causada pelo Sporothrix brasiliensis, uma das espécies causadoras da esporotricose. Esse fungo adaptou se muito bem ao organismo felino, que pode transmiti la a outros animais, incluindo o homem. O gato é o centro desse surto, mas não é o vilão, mas a maior vítima do problema. O A Esporotricose de Transmissão Felina é uma zoonose emergente e permanente no Brasil e a epidemia da doença iniciou em municípios da baixada fluminense e na cidade do Rio de Janeiro, no final da década de 90, atingindo atualmente milhares de casos humanos e felinos. O Brasil conta com vários centros especializados em ETF felina.
Na Paraíba, um estudo epidemiológico realizado pela Secretaria Municipal de Saúde (SMS) em parceria com o Núcleo de Medicina Tropical do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) e o Ministério da Saúde (MS) apontou que 329 pessoas tiveram exames confirmados para a doença, nos anos de 2018 e 2019 em João Pessoa, segundo informações divulgadas na imprensa local. Ainda de acordo com a mídia local, as autoridades em saúde pública já estão tratando os casos como epidemia. De 2018 até novembro de 2019, foram atendidas no Hospital Universitário 600 pessoas com a doença em João Pessoa. Casos também foram registrados em Campina Grande e cidades do Sertão. A Assessoria de imprensa da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical (SBMT) fez inúmeras tentativas de contato com as autoridades locais, mas não foi atendida.
Em Curitiba, o número de casos humanos e felinos também aumenta anualmente, sendo que em 2019, foram notificados 36 novos casos no município, embora existam centros de referência para diagnóstico e tratamento da ETF humana e animal. Entretanto esse número é subestimado, pois há ainda desconhecimento da doença entre médicos, veterinários e a população em geral. Os primeiros casos de ETF no Paraná foram observados na região metropolitana de Curitiba, a partir de 2011. Desde então as equipes de profissionais de saúde humana e animal notaram um aumento no número de casos felinos e humanos, relacionados à infecção zoonótica na região, fazendo com que a notificação dos casos humanos e veterinários sejam obrigatórias. Os casos animais devem ser identificados clinicamente e notificados à Unidade de Vigilância de Zoonoses de Curitiba para proceder a investigação epidemiológica e os humanos ao serviço de Vigilância Epidemiológica do município.
Para o doutor Flavio Queiroz-Telles, Médico Infectologista e Professor Associado do Departamento de Saúde Coletiva da Universidade Federal do Paraná (UFPR), o aumento do número de casos humanos relaciona se diretamente ao aumento do número de casos felinos que cresce descontroladamente. “Gatos são mamíferos que frequentemente brigam entre si, por território, alimento e acasalamento. Gatos tutoreados entram em com indivíduos querenciados e ferais. O fungo é transmitido entre os felinos facilmente. Quando os humanos entram em contato com um gato doente, a infecção também é facilmente transmitida. Não há evidências de transmissão inter-humana da doença e a transmissão do cão para o homem ou gatos não tem importância epidemiológica, esclarece.
O infectologista é categórico ao afirmar que podemos esperar aumento no número de casos e que existe sim risco de surto de ETF no Brasil. “O surto que teve início nos anos 90, em municípios da baixada fluminense, vem aumentando progressivamente por descontrole da doença entre gatos. Posteriormente o surto atingiu outros estados da Região Sudeste e Sul do Brasil, chegando mais recentemente ao Nordeste, onde o número de casos humanos e felinos cresce significativamente. O surto de esporotricose zoonótica já ultrapassou a fronteira do Brasil, e hoje já são registrados casos humanos e felinos em países limítrofes como Argentina, Paraguai e Bolívia, com suspeita de ocorrer na Colômbia também”, ressalta. Ainda segundo o especialista, não se pode admitir ainda que haja surtos de ETF em países limítrofes, mas aglomerados de casos. “Gatos doentes ‘não precisam de passaporte para cruzar a fronteira’, eles atravessam com seus tutores quando mudam de país, ou em caminhões. Eles percorrem várias fronteiras secas, entre o Brasil e os países Sul Americanos”, atenta.
O professor acrescenta ainda que o controle da transmissão iter-felina é complexo, envolvendo uma abordagem “One Health” da doença: vigilância e notificação de casos humanos e felinos, diagnóstico e tratamento correto dos casos humanos, diagnóstico e tratamento dos casos felinos, o que é difícil, uma vez que os órgãos governamentais não fornecem itraconazol para gatos, assim, felinos não tutoreados ficam sem tratamento. “Não há controle sobre o aumento da população de animais querenciados e ferais”, complementa o Dr. Queiroz-Telles. Para ele, a imunoprofilaxia seria um passo enorme no controle da doença. “Uma vacina está em estudo, mas deve demorar muito para ser aplicada em humanos e felinos, reconhece. A maioria das vacinas disponíveis é contra vírus e alguma doenças bacterianas. Os fungos são organismos antigenicamente complexos. O Dr. Queiroz-Telles lastima ainda não exister uma pesquisa centralizada. Alguns estados ou municípios fazem notificação de casos humanos e felinos, mas essa prática não tem sido mantida ou é descontinuada conforme a alternância da administração política de estados e municípios brasileiros.
Formas de contaminação
A transmissão ocorre pelo contato com animais doentes que são abandonados ou que vivem nas ruas. As formas de contaminação mais frequentes são por arranhadura, mordedura ou contato direto com secreções de feridas infectadas. Gatos com doença acometendo fossa nasal e pulmões espirraram e tossem muito, o que possibilita eliminar secreções infectadas à distância. Lesões ulceradas são dolorosas e pruriginosas. Animais doentes procuram alívio sacolejando a cabeça (meneio) ou friccionando os ferimentos com as patas. Em ambas as situações, secreções contendo leveduras infectantes podem ser lançadas à distância, contaminando a pele ou mucosa ocular.
Também é muito frequente que um gato doente contamine outros animais que convivem no mesmo ambiente, como uma casa, quintal ou apartamento. Animais doentes devem ser isolados dos sadios, enquanto estiverem sendo tratados. Há muitos casos de ETF entre acumuladores de gatos, quando há vários animais convivendo no mesmo ambiente contaminam-se e infectam os humanos em seu em torno.
Gatos são considerados os hospedeiros mais suscetíveis e uma importante fonte de infecção para o ser humano devido ao seu estreito contato com o fungo no ambiente (hábito de afiar as unhas em vegetais secos e enterrar seus dejetos) e pela grande quantidade do agente em suas lesões quando manifestam a doença.
Tratamento
O tratamento de escolha é feito com itraconazol, 100—a 200 mg diários, por 3 a 6 meses em média. A segunda opção é a terbinafina, 500 mg dia pelo mesmo período. Antes desses antifúngicos, utilizava-se a solução saturada de iodeto de potássio, cujos resultados são inferiores aos do itraconazol. Para formas graves e disseminadas em pacientes imunodeprimidos, as diferentes formulações de anfotericina B podem ser utilizadas. “O itraconazol é o melhor tratamento para humanos e felinos. Humanos recebem o medicamento do Ministério da Saúde, felinos, somente se o proprietário adquirir. Gatos querenciados e ferais, usualmente não recebem tratamento”, assinala o Dr. Queiroz-Telles.
Dependendo da gravidade da doença, gatos infectados podem ser tratados por seus tutores em ambiente onde não tenham acesso à rua, ou em clinicas e hospitais veterinários especializados. Sem tratamento, a doença é devastadora entre os felinos. Animais muito doentes ou portadores de imunodeficiências (FILV/FELV) devem ser eutanasiados após assinatura de termo de concordância do tutor (se houver) e os seus cadáveres cremados para evitar contaminação ambiental. Animais com acesso à rua devem ser castrados.
O assunto sobre a responsabilidade de fornecimento de itraconazol para tratamento de gatos com esporotricose foi amplamente discutido em reuniões sobre ETF realizada em Brasília, no ano de 2017. Os encontros foram coordenados pelo Grupo Técnico de Vigilância e Controle das Micoses Sistêmicas (GTM), administrativamente ligado à Coordenação Geral de Doenças Transmissíveis da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (MS). Na ocasião participaram representantes do GTM, do qual o Dr. Queiroz-Telles é um dos consultores Ad hoc, representantes do Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (MAPA) e do Ministério do Meio Ambiente (MMA). “À época, O MS argumentou que não dispunha de recursos para tratamento de animais, uma vez que a demanda de uso de itraconazol para tratar esporotricose e outras micoses é alta. O MAPA alegou que seu foco são os animais de interesse econômico e o MMA não quis se envolver com a questão da ETF. Em resumo, a grande maioria dos gatos doentes permanece sem tratamento adequado e transmitindo a zoonose”, lamenta o professor.
A doença
A Esporotricose de Transmissão Felina é uma micose de implantação ou subcutânea, de caráter endêmico em zonas tropicais e subtropicais e prevalente em vários países da América Latina, incluindo o Brasil. A doença é causada por fungos do gênero Sporothrix que possui várias espécies patogênicas de relevância médica e veterinária. Classicamente a esporotricose, também conhecida como doença dos jardineiros, acomete os seres humanos e várias espécies de animais domésticos e silvestres, que adquirem a partir da inoculação traumática do fungo na pele, como acidentes com espinhos de plantas, ferimentos abertos em contato com terra, matéria orgânica etc. Menos frequentemente, animais como tatu, peixes de água doce e aves podem transmitir outras espécies de Sporothrix, porém sem grande relevância epidemiológica. As fontes de infecção para humanos incluem a matéria orgânica em decomposição, principalmente vegetais, e seus subprodutos. Fungos do gênero Sporothrix são dimórficos, ou seja, têm uma fase filamentosa no meio ambiente e outra fase, leveduriforme nos animais infectados, inclusive o homem. A transmissão clássica ocorre a partir da fase filamentosa. Mas com o Sporothrix brasiliensis, agente da Esporotricose de Transmissão Felina, a transmissão é diferente.
Há evidências que S. brasiliensis, tenha se adaptado ao parasitismo de gatos domésticos, tornando-se facilmente transmissível entre felinos e desses, para o homem e o cão, causando surtos zoonóticos da doença. A ETF é causada por uma espécie mutante, o Sporothrix brasiliensis, que se transmite diretamente a partir da fase leveduriforme, por arranhadura, mordedura, secreções respiratórias e de lesões cutâneas presentes em gatos infectados. Ao contrário de outras espécies patogênicas de distribuição mundial, o Sporothrix brasiliensis ocorre quase que exclusivamente no Brasil, aonde tem causado surtos de esporotricose de transmissão zoonótica, acometendo o homem e outros animais domésticos como o cão.
Material de apoio
Fungal infections 4 – Neglected endemic mycoses
