Apesar dos avanços, Brasil ainda está longe da erradicação do vírus da hepatite C

Brasil fez um enorme esforço, em um momento de crise, para incorporar novos medicamentos no tratamento da Hepatite C

Mesmo sendo um grave problema de saúde, o vírus da Hepatite C ainda está longe de ser erradicado no País. De uma estimativa de mais de 1.500.000 portadores do vírus, o diagnóstico se dá em menos de 200.000 pacientes, o que demonstra que o GAP entre portadores e pacientes diagnosticados ainda é muito grande. A vacina, por sua vez, é extremamente complexa, pois as regiões que são alvo da resposta imunológica humoral do hospedeiro (região hipervariável do envelope), é extremamente mutável. Assim, os anticorpos não são neutralizantes, como acontece em outros vírus e, por isso, a vacina para hepatite C vai exigir maior complexidade.

Para falar mais sobre o assunto, a assessoria de comunicação da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical (SBMT) conversou com o médico hepatologista Raymundo Paraná, ex-presidente da Sociedade Brasileira de Hepatologia, que possui uma vida dedicada aos estudos das doenças do fígado, principalmente as hepatites virais.

SBMT: Quais as perspectivas de erradicação do vírus C no Brasil?

Dr. Raymundo Paraná: O Brasil fez o enorme esforço para disponibilizar o tratamento de alto custo para a hepatite C. No momento, os nossos Centros de Referência em Hepatologia, ainda em número acanhado, já atendem um quantitativo substancial de pacientes com hepatite C para tratamento. Este aspecto é muito mais favorável do que aquele que tínhamos na era do interferon.

Destarte estes avanços, o Brasil ainda está longe da erradicação do vírus da hepatite C. De uma estimativa de mais de 1.500.000 portadores do vírus, temos o diagnóstico em menos de 200.000 pacientes. Isso significa que no nosso GAP entre portadores de hepatite C na população e pacientes diagnosticados ainda é muito grande.

Paralelamente, o nosso protocolo terapêutico, de forma pragmática, define prioridades de tratamento para pacientes com doenças mais avançadas, portanto os pacientes com doenças mais leves não serão, neste primeiro momento, priorizados. Todos esses aspectos em conjunto reduzem as nossas chances de projetar a erradicação do vírus da hepatite C entre 2030 e 2040, contrariamente à expectativa europeia e americana que define esta década como a década de erradicação do VHC.

SBMT: Como o senhor vê os avanços no tratamento da hepatite C no País?

Dr. Raymundo Paraná: Vejo com muito bons olhos o esforço que o Brasil fez, num momento de crise, para incorporar novos medicamentos no tratamento da hepatite C. Certamente que usamos medicamentos ainda de primeira linha como Sofosbuvir, Daclatasvir e Semiprevir e, mais recentemente, o esquema 3D. Em outros países como Estados Unidos, Canadá, Europa e alguns países asiáticos, o arsenal terapêutico já se mostra bem mais eclético do que este que temos à disposição no Brasil. Ademais, temos ainda algumas dificuldades no que se refere à terapêutica de resgate em pacientes não respondedores e a protocolos mais específicos de tratamento em populações especiais.

De qualquer forma, os medicamentos que estão disponibilizados no Sistema Único de Saúde (SUS) têm elevada chance de cura e este fato tem sido demonstrado na experiência nos Centros de Referência, cujos resultados mostram taxa de cura > 90%, inclusive em pacientes com o perfil mais desfavorável como o genótipo 3 e o cirrótico.

SBMT: Com o novo tratamento o Brasil alcança 90% de taxa de cura da hepatite C. O senhor acredita que a cura em 100% dos pacientes será uma realidade? Quando?

Dr. Raymundo Paraná: Certamente será uma realidade. Existem novos esquemas terapêuticos que já estão sendo implantados em outros países com propostas mais ambiciosas do que os atuais e/ou com propostas de resgate a pacientes não respondedores. Temos outros medicamentos em fase de avaliação. Não há duvida de que a terapêutica da hepatite C tornar-se-á muito próximo a 100% num curto período de tempo.

SBMT: A combinação Sofosbuvir e Simeprevir por 12 semanas custa aproximadamente R$ 25.000,00 e a combinação Sofosbuvir/Daclatasvir R$ 24.000,00. Isso significa que grande parte da população brasileira não tem condições financeiras de acesso ao medicamento. Para esta grande parcela o que pode ou está sendo feito?

Dr. Raymundo Paraná: Esses dois esquemas terapêuticos mencionados já estão disponíveis no SUS para pacientes portadores de hepatite C com fibrose hepática F3/F4 e/ou pacientes com manifestações extra-hepáticas, coinfectados com HIV e aqueles que apresentam insuficiência renal.

No arsenal de esquemas terapêuticos encontra-se também o esquema 3D, cujo resultado, sobretudo no genótipo 1b, é bastante favorável.

O tratamento é disponibilizado no SUS de acordo com o PCDT. Este, por sua vez, não é um consenso ou uma recomendação de expertos, posto que é uma política pública de saúde. Nesta condição, deve levar em consideração não só as evidências científicas, mas também os aspectos logísticos e orçamentários do País. Por isso, o PCDT traduz algumas medidas pragmáticas que restringem o acesso, mas ao mesmo tempo o priorizam para os pacientes que mais necessitam. É uma estratégia de política pública.

Outra opção seria o acesso dos pacientes com Planos e Seguros de Saúde ao tratamento com suporte da saúde suplementar. A Lei 9656/98 que definiu a cobertura farmacêutica dos planos de saúde voltados única e exclusivamente aos medicamentos hospitalares mostra extemporaneidade. Em 1998, uma série de tratamentos que hoje são utilizados não eram sequer concebidos. O exemplo clássico é a quimioterapia oral, que é realizado em casa e que tem espetacular sucesso na terapêutica do câncer. Este tratamento já foi reconhecido na cobertura dos planos e seguros de saúde. Acredito que a hepatite C siga o mesmo caminho, até porque é um tratamento com alto impacto devido a sua taxa de cura, excelente relação custo x benefício e fácil manejo.

Mesmo com todos esses predicados de simplicidade, não é possível uma Lei definir o tratamento de uma doença complexa como a hepatite C de forma semelhante a tratamentos de doenças banais.  Essa lei coloca lado a lado tratamentos complexos e tratamentos simples. Como comparar o tratamento da hepatite C a uma banal amigdalite?

Assim sendo, essa Lei carece de uma revisão pelas suas distorções temporais e científicas, como também precisa ser adaptada para garantir a equidade na assistência farmacêutica de alto custo no SUS.

Atualmente, o Sistema Único de Saúde no Brasil, na sua assistência farmacêutica de alto custo, acaba recebendo pacientes da camada mais favorecida da população. Esta grave elitização do sistema se dá pelo fato dos pacientes que possuem planos e seguros de saúde, oriundos dos consultórios privados, terem maior facilidade na realização dos exames exigidos para o acesso à assistência farmacêutica (ECG, HCVRNA, Genótipo, etc.). Este atalho fere de morte a equidade no SUS.

SBMT: No Brasil, segundo o Ministério da Saúde, mais de 1.000.000 de pessoas têm hepatite C. O SUS oferece diagnóstico e tratamento para a doença. Em sua opinião, as pessoas buscam ou tem buscado este tipo de serviço? Por quê?

Dr. Raymundo Paraná: No Brasil os testes rápidos estão amplamente disponíveis, contudo não temos ainda capilarização necessária para atingir a toda população. Isso se deve a uma série de fatores, incluindo a qualidade da formação médica no Brasil que tem apresentado acentuado declínio por uma política pública que ultimamente privilegiou o quantitativo em detrimento do qualitativo.

As escolas médicas, de um modo geral, não têm apresentado uma proposta de formação do médico que possa atuar na assistência básica com enfrentamento das grandes endemias na baixa complexidade. Em adição, a falta de uma carreira profissional no SUS desestimula o médico da asistencia básica e contribui para a grande volatilidade das equipes.  Essa desarrumação do sistema superlota a alta complexidade com pacientes em situações mais simples e que acabam ocupando espaço de pacientes em situações mais complexas.

Eu Acho que a hepatite C ilustra bem este momento em que o País está vivendo.

Paralelamente, o SUS exige uma perfeita harmonia em elos do sistema de saúde municipal, estadual e federal. Todos nós sabemos que na prática isso não acontece de fato. Assim sendo, todos os médicos deveriam solicitar o teste para hepatite C para pacientes acima de 45 anos, independente da sua especialidade, mas não o fazem. Todas as Prefeituras deveriam oferecer teste rápido nos seus centros de saúde para estes pacientes, mas não o fazem. Todo paciente diagnosticado deveria ter acesso fácil a confirmação com HCV-RNA nos municípios, mas isso não acontece. Todos os pacientes deveriam ter avaliação na assistência básica para definir aqueles que mereceriam progressão para média e alta complexidade e aqueles que permaneceriam nessa instância, mas de fato isso não ocorre. Portanto, o que eu quero dizer com isso é que ainda estamos muito longe do ideal.

SBMT: Em sua opinião, porque ainda não existe vacina para hepatite C?

Dr. Raymundo Paraná: A vacina para hepatite C é extremamente complexa, pois as regiões que são alvo da resposta imunológica humoral do hospedeiro (região hipervariável do envelope), é extremamente mutável. Assim sendo, os anticorpos não são neutralizantes, como acontece em outros vírus. A vacina para hepatite C vai exigir maior complexidade.

Acho que a hepatite C é um grave problema de saúde no Brasil. No nosso País, cerca de 50% dos transplantes de fígado são indicados por causa da hepatite C. Cerca de 70% dos hepatocarcinomas estão associados à hepatite C. Isso significa que estamos diagnosticando tardiamente os nossos pacientes. Paralelamente, há um contingente grande de pacientes com diabetes e hepatite C que evolui rapidamente sem proposta de rastreamento diagnóstico nesta população.

Há ainda pouca informação para a classe médica no sentido de diagnosticar hepatite C, seja pelas suas manifestações hepáticas ou pelas numerosas manifestações extra-hepáticas. Não raro, os pacientes perambulam em profissionais de diversas especialidades com neuropatia periférica, alterações renais, alterações cutâneas sem que os profissionais investiguem hepatite C. Isso se deve a formação deficiente dos nossos profissionais nas grandes endemias no Brasil, como também se deve a certa negligência dispensada à hepatite C.

Certamente que o Brasil fez grandes progressos no combate às Hepatites Virais a partir de 2003, mas quando comparamos todos os esforços que foram envidados para o programa de controle e tratamento do HIV não podemos compará-lo ao que acontece com a hepatite C/B e D. As campanhas envolvendo as Hepatites Virais são mais tímidas, a mídia destaca muito pouco esse problema como um grave problema de saúde pública e a assistência básica não consegue oferecer um modelo que permita diagnóstico e encaminhamento desses pacientes de forma racional e célere.