Herpes zoster em criança vacinada para varicela após doença mão-pé-boca e uso de corticoide

Erupção vésico-bolhosa acometendo aos dermátomos C5 a T2 (herpes zoster)

Dorcas Lamounier Costa

Carlos Henrique Nery Costa

Universidade Federal do Piauí

Embora a vacina seja altamente efetiva contra varicela (catapora), crianças de dois-três anos de idade apresentam pequeno maior risco de herpes zoster. Trata-se de uma criança de 23 meses de idade, vacinada para varicela-zoster (VZV) aos 12 meses de idade e que, após episódio de doença boa-mão-pé adquirida nas festas de final de ano desenvolveu herpes zoster não complicado.

Relato do Caso

Trata-se de um menino de 23 meses, com 16kg, previamente sadio e com o desenvolvimento neuropsicomotor normal para a idade e com o esquema de vacinação completo e previamente sadio. No dia 01/01/2022, desenvolveu febre elevada de 39 graus Celsius, imediatamente seguida de lesões vesiculares em torno da boca, nas pernas e nos braços, sem acometimento da mucosa oral, diagnosticada como síndrome boca-mão-pé (Figura 1). Os sintomas desapareceram após quatro dias. Seguiu-se erupção maculopapular difusa, tratada com corticoide oral. Dez dias depois, surgiram vesículas no braço e na mão direita que evoluíram rapidamente e se acompanhavam de muita dor e postura antálgica (Figura 2). Foi medicado com antibióticos e corticoides. No terceiro dia, apresentava lesões vesiculares isoladas e agrupadas, restritas apenas ao membro superior direito. Diante da dor, foi iniciado o tratamento com aciclovir na dose de 100mg cinco vezes ao dia por via oral. Não foram feitos exames de laboratório para confirmação do diagnóstico. Dois dias depois, havia acentuada regressão das lesões com formação de crostas e a criança não mais apresentava dor.

Comentários

A doença mão boca-mão-pé é relativamente comum e é sujeita a epidemias e a sazonalidade, transmitida por via fecal-oral, mais comum em crianças com menos de cinco anos, em períodos de aglomeração, como nos feriados de final de ano, e conforme verificou-se nesta criança. É causada principalmente por uns poucos membros Picornaviridae, vírus com RNA, do gênero Enterovirus, particularmente coxsackievirus A16 (CVA16) e enterovirus 71 (EV71). Frequentemente, a doença cursa com mal estar e febre alta de duração de dois dias, seguindo-se por pequenas vesículas em volta da boca, palato e faringe que podem ser dolorosas e reduzir a ingesta alimentar. O exantema ocorre na superfície dorsal e palmas das mãos e dos pés, progredindo de manchas rosadas planas para vesículas acinzentadas e alongadas, desaparecendo sem cicatrizes. A criança não apresentou lesões na cavidade oral. Ocasionalmente, a doença pode ser grave.

O herpes zoster é causado pelo vírus da varicela-zoster (VVZ). É um vírus envelopado, da família Herpesviridae, com genoma de DNA que codifica cerca de 70 proteínas. A infecção em humanos ocorre após a exposição da mucosa respiratória ou conjuntival. Após a infecção primária da catapora (varicela), o vírus migra ao longo das fibras nervosas sensoriais para as células satélites dos gânglios da raiz dorsal, onde se torna dormente. A reativação do vírus que ficou dormente nas raízes nervosas leva ao herpes zoster. Não se sabe exatamente o que leva à reativação do vírus, mas stress emocional, medicações, exposição ao vírus, neoplasias ou infecções podem aumentar o risco, como aconteceu com esta criança com a doença mão-pé-boca.

Embora seja mais comum em pessoas mais idosas, o herpes zoster ocorre com baixa incidência em crianças, com incidência de 74/100.000 pessoas-ano em algumas regiões dos Estados Unidos. A taxa de incidência em crianças infectadas pelo VZV com menos de 2 meses é significativamente maior do que em crianças que tiveram varicela quando tinham 2 a 11 meses de idade. Os três eventos mais curiosos desta criança foram a doença boca-mão-pé e o uso de corticoide precedendo a eclosão do herpes zoster e a vacinação prévia e oportuna de vacina para varicela (catapora).

A erupção vésico-bolhosa usualmente restringe-se a um único dermátomo e raramente ultrapassa a linha média. Normalmente é auto-limitada e não complicada, mas a neuralgia pós-herpética pode ocorrer em pessoas idosas. Ocasionalmente, particularmente em pacientes imunocomprometidos, pode levar a complicações oculares, neurológicas e outras. Na maior parte das vezes, não há necessidade de tratamento específico, mas o aciclovir e suas pró-drogas (como o famciclovir, o valaciclovir e o penciclovir), podem reduzir a dor e a incidência de neuralgia pós-herpética e são obrigatórios no caso de complicações e em pacientes com imunossupressão.

O advento da vacina para o VVZ em 1995 levou a redução substancial da incidência de herpes zoster em crianças. Entretanto, a incidência de herpes zoster é maior em crianças vacinadas de dois a três anos de idade do que em crianças não vacinadas, como é o caso deste paciente. A partir do quarto ano, há uma clara e significa redução da incidência em crianças vacinadas e, com o passar dos anos, também em crianças não vacinadas, devido à imunidade coletiva.

A vacina para VZV é composta de vírus vivo atenuado da linhagem OKA. Tem proteção de 90% para varicela, 95% de casos moderados e 100% de casos graves. Deve ser dada aos 12 e 18 meses de idade. Existem disponíveis duas vacinas para zoster, indicada para pessoas com mais de 50 anos. Uma delas é constituída por vírus vivo atenuado (Zostavax®) e a outra (ShingrixÒ), aprovada pela Anvisa no segundo semestre de 2021, é feita com proteínas recombinantes e é muito mais efetiva.

Referências:

• Baba K, Yabuuchi H, Takahashi M, Ogra PL. Increased incidence of herpes zoster in normal children infected with varicella zoster virus during infancy: community-based follow-up study. J Pediatr. 1986 Mar;108(3):372-7. doi: 10.1016/s0022-3476(86)80875-7. PMID: 3005536.
• Fong SY, Mori D, Rundi C, Yap JF, Jikal M, Latip ALLBA, Johnny V, Ahmed K. A five-year retrospective study on the epidemiology of hand, foot and mouth disease in Sabah, Malaysia. Sci Rep. 2021 Sep 8;11(1):17814. doi: 10.1038/s41598-021-96083-3. PMID: 34497287; PMCID: PMC8426372.
• Weinmann S, Naleway AL, Koppolu P, Baxter R, Belongia EA, Hambidge SJ, Irving SA, Jackson ML, Klein NP, Lewin B, Liles E, Marin M, Smith N, Weintraub E, Chun C. Incidence of Herpes Zoster Among Children: 2003-2014. 2019 Jul;144(1):e20182917. doi: 10.1542/peds.2018-2917. Epub 2019 Jun 10. PMID: 31182552; PMCID: PMC7748320.
• https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/medicamentos/novos-medicamentos-e-indicacoes/shingrix-novo-registro

Figura 1. Lesões vésico-bolhosas acometendo face e porções distais dos membros superiores e inferiores (síndrome boca-mão-pé)

Figura 2 Erupção vésico-bolhosa acometendo aos dermátomos C5 a T2 (herpes zoster)