Internação simultânea de um casal que apresenta sintomas distintos, mas diagnosticado com uma doença infecciosa com risco de vida: Relato de caso

A tomografia computadorizada de abdome no Caso 1 mostra extenso gás venoso portal, distensão difusa de alças do intestino delgado e longos segmentos de gás do intestino intramural

Osawa EA e Maciel AT – Um casal com uma doença infecciosa

Eduardo Atsushi Osawa^[1],[2] e Alexandre Toledo Maciel^[1],[2]

[1]. Grupo Imed, Departamento de Pesquisa, São Paulo, SP, Brasil.

[2]. Hospital São Camilo Unidade Pompéia, Unidade de Terapia Intensiva, São Paulo, SP, Brasil.

Autor correspondente: Eduardo Atsushi Osawa. e-mail: eduardo.osawa@imedgroup.com.br

Contribuição dos Autores

E.A.O. coletou os dados; escreveu e editou o manuscrito, revisou a literatura; A.T.M. projetou o estudo; redigiu e editou o manuscrito; revisou a literatura; e supervisionou o projeto.

Conflito de Interesses

Os autores declaram que não há conflito de interesses.

Apoio Financeiro

Esta pesquisa não recebeu nenhum financiamento de agencias dos setores público, privado ou sem fins lucrativos.

Orcid

Eduardo Atsushi Osawa: https://orcid.org/0000-0002-1590-8658

Alexandre Toledo Maciel: https://orcid.org/0000-0001-6043-0967

Recebido em 8 de março de 2022 – Aceito em 17 de maio de 2022

Resumo

Descrevemos os casos de um casal hospitalizado por sintomas distintos e que desenvolveu uma síndrome neuroparalítica com rápida progressão. No caso 1, uma mulher de 75 anos foi admitida por dor abdominal, diarreia e visão turva. A paciente evoluiu com insuficiência respiratória aguda, ptose e oftalmoplegia. Ela faleceu no 15º dia por causa de um abdômen agudo. No caso 2, o marido, um homem de 71 anos, foi internado por diplopia. A paciente evoluiu com distensão abdominal e fala arrastada. Posteriormente, desenvolveu ptose bilateral, oftalmoparesia e midríase. Havia suspeita de botulismo, e ambos os pacientes receberam antitoxina botulínica. Nosso paciente sobreviveu, mas foi submetido a reabilitação prolongada.

Palavras-chave: botulismo, transmitido por alimentos, síndrome neuroparalítica

Introdução

O botulismo é uma doença infecciosa rara que se apresenta com a rápida progressão da síndrome neuroparalítica. Aqui, descrevemos os casos de um casal que teve hospitalização concomitante por sintomas distintos e foi eventualmente diagnosticado com botulismo de origem alimentar. Apesar de ser uma entidade bem conhecida, um de nossos pacientes desenvolveu um curso complicado, o que levantou a hipótese de um mecanismo subjacente diferente. Dessa forma, realizamos uma revisão da literatura no PubMed para comparar e contrastar as características clínicas e laboratoriais com nossos relatos de caso.

Relato de casos

Caso 1:

Uma mulher de 75 anos de idade compareceu ao pronto-socorro (PS) com um histórico de 1 dia de dor abdominal, diarreia, vômitos, fraqueza, disartria e visão turva. A história clínica da paciente indicou hipertensão arterial, diabetes mellitus e episódio de suboclusão intestinal secundária a aderências, para as quais foi realizado tratamento cirúrgico. Os sinais vitais da paciente foram: pressão arterial, 150/90 mmHg; frequência cardíaca, 144 batimentos/min; frequência respiratória, 23 respirações/min; e temperatura, 36,4 °C. Ao exame físico, apresentava-se com dor abdominal, ausência de ruídos intestinais e abdome doloroso à palpação, sem guarda ou ressalto. A tomografia computadorizada (TC) de abdome revelou distensão moderada da câmara gástrica, jejuno e íleo proximal, contendo áreas de níveis de ar-líquido. Além disso, uma mudança abrupta de calibre foi identificada na região ilíaca esquerda no local da enterectomia anterior; no entanto, nenhum fator obstrutivo foi identificado. Os exames laboratoriais demonstraram contagem normal de leucócitos (9.740/mm³), função renal levemente comprometida (creatinina sérica: 1,5 mg/dL (normal: 0,5 a 0,9 mg/dL) e baixa concentração de proteína C reativa de 2,6 mg/dL (normal: < 5 mg/L).  A equipe cirúrgica adotou uma abordagem conservadora que incluiu administração intravenosa de fluidos, antibióticos (ceftriaxona e metronidazol) e descompressão do estômago. No PS, a paciente desenvolveu insuficiência respiratória aguda com necessidade de intubação endotraqueal e foi transferida para a unidade de terapia intensiva (UTI).

A paciente recebeu terapia vasopressora de baixa dose e sedação leve para permitir a tolerância do tubo endotraqueal. Em seguida, desenvolveu ptose bilateral, oftalmoplegia e apneia, apesar de poder mover todos os membros e obedecer aos comandos. Os resultados do exame do líquido cefalorraquidiano lombar (LCR) foram normais. Nessa fase, o marido foi internado na UTI e desenvolveu anormalidades neurológicas semelhantes. Os familiares relataram que ambos os pacientes ingeriram torta de carne vencida um dia antes da admissão. Portanto, havia suspeita de botulismo de origem alimentar, e antitoxina botulínica foi administrada no dia 2. Amostras de sangue de ambos os pacientes e sobras foram enviadas para um centro de diagnóstico brasileiro especializado para a detecção de neurotoxinas.

A paciente apresentou flutuações significativas na pressão arterial e na frequência cardíaca, necessitando de infusão intermitente de vasopressores e antiarrítmicos. No quarto dia, ela apresentou um episódio de bradicardia grave seguida de atividade elétrica sem pulso, para a qual um ciclo de ressuscitação cardiopulmonar foi realizado. Este evento foi causado por disautonomia grave.

Ela recebeu dexmedetomidina para inibir a disfunção autonômica. A paciente também teve períodos de constipação, mas eventualmente foi capaz de mover seus intestinos com laxantes e tolerar a alimentação enteral. A eletroneuromiografia revelou lesão pré-sináptica na junção neuromuscular. O desmame da ventilação mecânica foi desafiador; portanto, uma traqueostomia foi realizada no dia 9. Posteriormente, ela passou por um período de reabilitação motora, foi capaz de se comunicar por sinal, sentou-se fora da cama e teve foi capaz de se apoiar em pé.

No 15º dia, evoluiu com deterioração súbita caracterizada por distensão abdominal e choque circulatório. A tomografia computadorizada (TC) de abdome revelou extenso gás venoso portal, distensão difusa das alças do intestino delgado e longos segmentos de gás intramural do intestino (Figura 1). Suspeitava-se de isquemia mesentérica; entretanto, o estado hemodinâmico da paciente deteriorou-se rapidamente, impedindo-a de se submeter ao tratamento cirúrgico. Infelizmente, a paciente faleceu algumas horas após o início do episódio.

Caso 2:

Um homem de 71 anos apresentou-se ao PS com uma queixa de diplopia que começou 3 horas antes da admissão. Suas pupilas eram iguais e reativas à luz, e seu exame neurológico era normal. A tomografia computadorizada de crânio não revelou anormalidades e foi admitido na UTI com suspeita de acidente vascular cerebral isquêmico agudo. Durante as horas seguintes, o paciente desenvolveu distensão abdominal associada a náuseas e vômitos. Foi inserida sonda nasogástrica para descompressão gástrica, porém queixava-se de boca seca e disfagia. Em seguida, desenvolveu fala arrastada, taquipneia e dessaturação secundária ao pool de secreções na via aérea superior, que necessitaram de intubação endotraqueal. Os resultados do exame neurológico mudaram notavelmente à medida que ele desenvolveu ptose, oftalmoparesia e pupilas dilatadas, embora a força muscular de seus membros superiores e inferiores estivesse preservada. O LCR lombar estava normal. A investigação em curso de sua esposa levou à administração de antitoxina botulínica no dia 2.

Nos dias seguintes, a distensão abdominal melhorou e a nutrição enteral foi tolerada. O desmame da ventilação mecânica foi difícil; portanto, uma traqueostomia foi realizada no 8º dia.  A eletroneuromiografia também revelou lesão pré-sináptica da junção neuromuscular. Além disso, foi medicado com levofloxacina para tratar a traqueobronquite. Investigações laboratoriais para neurotoxina botulínica em amostras de soro e alimentos retornaram resultados positivos, confirmando o diagnóstico de botulismo. No 32º dia, o paciente foi transferido para um centro de reabilitação com ventilação bi-nível com pressão positiva nas vias aéreas via traqueostomia e recebendo nutrição enteral via gastrostomia.

Discussão

O botulismo é uma doença rara causada por uma toxina produzida por Clostridium botulinum, uma bactéria Gram-positiva, anaeróbica, formadora de esporos. Em contraste com a toxina, os esporos são resistentes a altas temperaturas e germinam sob condições específicas¹. Sabe-se que quatro tipos de toxinas causam a doença em humanos (A, B, E e F), dos quais o tipo A é responsável por maior gravidade da doença e tempo de recuperação prolongado².

Nosso paciente desenvolveu a maioria das características distintivas do botulismo, uma síndrome clínica caracterizada por paralisia simétrica do nervo craniano, seguida por paralisia flácida muscular descendente e parada respiratória. A internação concomitante de ambos os casos na mesma unidade possibilitou o diagnóstico e a administração oportuna da terapia específica. Além disso, o teste rápido de estimulação nervosa repetitiva realizado durante a eletroneuromiografia mostrou um aumento significativo na amplitude do potencial de ação do músculo composto em repouso, indicando uma lesão de transmissão neuromuscular pré-sináptica. Tais achados auxiliam no diagnóstico e impedem que os pacientes recebam terapias empíricas para outras condições, como acidente vascular cerebral, síndrome de Guillain–Barré ou miastenia gravis.

Seis apresentações clínicas foram documentadas: alimentar, ferida, infantil, toxemia intestinal do adulto, inalatória e iatrogênica. Nossa paciente havia sido previamente submetida a tratamento cirúrgico para suboclusão intestinal, fator predisponente para toxemia intestinal adulta. Nesta forma, os esporos de clostridia são ingeridos, colonizam o lúmen do intestino grosso e produzem toxina botulínica in situ³. Como a apresentação clínica é semelhante a outras formas de botulismo, é difícil distinguir a toxemia intestinal adulta do botulismo de origem alimentar. Investigações anteriores relataram achados indicativos de toxemia intestinal em adultos, incluindo a eliminação prolongada de esporos ou toxinas e uma alta concentração de toxinas nas fezes concomitante a um baixo nível de neurotoxina sérica^4,5. Em nosso ambiente, não pudemos enviar amostras de fezes ou conteúdo gástrico para detecção de neurotoxinas, limitando assim nossa capacidade de entender melhor a etiologia.

Investigações laboratoriais de neurotoxinas botulínicas são essenciais para confirmar o diagnóstico e sugerir a etiologia do botulismo. No entanto, o relatório pode levar vários dias para ficar disponível à medida que as amostras são injetadas intraperitonealmente em camundongos, que são observados para sinais de botulismo⁶. Em alguns casos, a identificação de células viáveis de C. botulinum em alimentos ou fezes pode não ser definitivo no estabelecimento da causa da doença⁷. Não é raro que humanos ingiram esporos que não sofrem germinação ou produção de toxinas. Assim, os achados laboratoriais precisam ser interpretados à luz das informações clínicas e epidemiológicas.

Em nossos pacientes, a neurotoxina foi detectada tanto no soro quanto no alimento expirado consumido, tornando o botulismo transmitido por alimentos mais provável. É a forma mais frequente de botulismo e resulta da ingestão de neurotoxinas botulínicas pré-formadas. As diferentes queixas relatadas por nossos pacientes foram inicialmente consideradas como ocorrências coincidentes de condições médicas distintas. Nosso paciente do sexo masculino foi internado por diplopia, manifestação inicial rara^8,9. Em consonância com a maioria dos relatos, os sintomas gastrointestinais precederam o início dos sintomas neurológicos em nossa paciente e, durante a doença, a constipação foi um problema relevante vivenciado por ambas as pacientes. Notavelmente, nossa paciente do teve uma gravidade de doença muito maior, incluindo disfunção autonômica grave e parada cardíaca. Mesmo após a subsidência dos sintomas e durante a reabilitação, a paciente desenvolveu uma complicação abdominal que levou ao óbito em poucas horas. Uma possível explicação para este curso complicado pode ser a persistência da produção intraluminal de neurotoxina, caso em que a toxemia intestinal do adulto seria o mecanismo subjacente. Caso o diagnóstico tivesse sido confirmado, outras terapias poderiam ser consideradas, como uma dose adicional de antitoxina botulínica e medidas para eliminar a colonização intestinal por espécies de Clostridium¹⁰.

Em conclusão, o botulismo é uma doença potencialmente fatal na qual a confirmação laboratorial não é obtida imediatamente, e a antitoxina botulínica deve ser administrada com base em conclusões clínicas. Infelizmente, apesar do fornecimento de terapias específicas e de suporte, uma de nossos pacientes desenvolveu uma complicação letal e o outro sobreviveu com deficiências significativas que exigiram reabilitação prolongada.

Considerações éticas

O parente mais próximo dos pacientes forneceu consentimento para publicação. Os detalhes dos relatos de caso foram anonimizados.

Agradecimentos

Nenhum.

Referências

1. Rao AK, Sobel J, Chatham-Stephens K, Luquez C. Clinical Guidelines for Diagnosis and Treatment of Botulism, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(2):1-30.
2. Woodruff BA, Griffin PM, McCroskey LM, Smart JF, Wainwright RB, Bryant RG, et al. Clinical and laboratory comparison of botulism from toxin types A, B, and E in the United States, 1975-1988. J Infect Dis. 1992;166(6):1281-6.
3. Harris RA, Anniballi F, Austin JW. Adult Intestinal Toxemia Botulism. Toxins (Basel). 2020;12(2).
4. Sheppard YD, Middleton D, Whitfield Y, Tyndel F, Haider S, Spiegelman J, et al. Intestinal toxemia botulism in 3 adults, Ontario, Canada, 2006-2008. Emerg Infect Dis. 2012;18(1):1-6.
5. Fenicia L, Anniballi F, Aureli P. Intestinal toxemia botulism in Italy, 1984-2005. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2007;26(6):385-94.
6. Lonati D, Schicchi A, Crevani M, Buscaglia E, Scaravaggi G, Maida F, et al. Foodborne Botulism: Clinical Diagnosis and Medical Treatment. Toxins (Basel). 2020;12(8).
7. Rowlands RE, Ristori CA, Lopes GI, Paula AM, Sakuma H, Grigaliunas R, et al. Botulism in Brazil, 2000-2008: epidemiology, clinical findings and laboratorial diagnosis. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2010;52(4):183-6.
8. Penas SC, Faria OM, Serrao R, Capao-Filipe JA, Mota-Miranda A, Falcao-Reis F. Ophthalmic manifestations in 18 patients with botulism diagnosed in Porto, Portugal between 1998 and 2003. J Neuroophthalmol. 2005;25(4):262-7.
9. Khakshoor H, Moghaddam AA, Vejdani AH, Armstrong BK, Moshirfar M. Diplopia as the primary presentation of foodborne botulism. Oman J Ophthalmol. 2012;5(2):109-11.
10. Guru PK, Becker TL, Stephens A, Cannistraro RJ, Eidelman BH, Hata DJ, et al. Adult Intestinal Botulism: A Rare Presentation in an Immunocompromised Patient With Short Bowel Syndrome. Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes. 2018;2(3):291-6.

FIGURA 1: Tomografia computadorizada de abdome no caso 1 mostra extenso gás venoso portal, distensão difusa de alças do intestino delgado e longos segmentos de gás do intestino intramural.