Relato de caso: intercorrência clínica frequente na região Nordeste do Brasil
Principal diagnóstico diferencial é com casos de leishmaniose visceral em pacientes infectados pelo HIV
08/09/2020
Paciente tem diagnóstico de infecção pelo HIV desde 2008, sem uso de terapia anti-retroviral. Exames laboratoriais revelavam pancitpenia, aumento de desidrogenase lática, fosfastase alcalina, transaminases (TGO>TGP) e proteína c reativa. Sua última carga viral é de 2575096 cópias, contagem de linfócitos CD4+ de 11 e CD8+ de 59
Paciente RDC, 37 anos, sexo masculino, mulher transsexual, profissional do sexo, negra, usuária de crack, natural de Macau-RN, procedente de Nata-RN, tem diagnóstico de infecção pelo HIV desde 2008, sem uso de terapia anti-retroviral. Há um mês iniciou quadro de febre diária, intermitente, alta, variando entre 38,5 a 40º quando aferida, que cede em lise, sem calafrios e perda de peso de cerca de 10 Kg.
Ao ser admitido no pronto socorro de doenças infecciosas, do Hospital Giselda Trigueiro/Natal/RN em julho de 2020, apresentava-se febril, desidratada1+/4+, hipocorada 2+/4+, vigil, anictérica, acianótica com máculas acastanhadas sobre coxas, pernas e tronco.
Figura 1: Fotografia da pela da paciente onde se observa lesões máculo-papulares disseminadas. As lesões são simétricas, bilaterais, indolores com cerca de 10mm no maior diâmetro.
O exame do aparelho respiratório e cardiovascular era normal. Na avaliação do abdmem encontrou-se hepatomegalia dolorosa com hepatimetria a 4cm do rebordo costal direito, sem esplenomegalia.
Os exames laboratoriais revelavam pancitpenia, aumento de desidrogenase lática, fosfastase alcalina, transaminases (TGO>TGP) e proteína c reativa. Sua última carga viral é de 2575096 cópias, contagem de linfócitos CD4+ de 11 e CD8+ de 59. Foi então realizado aspirado de medula óssea em crista ilíaca, que após coloração revelou estruturas ovaladas com cápsula birrefringente compatíveis com histoplasma sp, intra e extra-celulares.
Figura 2: Exame de medula óssea da paciente, revelando a presença de histoplasma sp no aspirado de medula óssea. Deve-se fazer o diagnóstico diferencial com leishmania. As dimensões são semelhantes, todavia na leishmania se observa a presença do cinetoplasto, ausente neste caso.
Este caso representa uma intercorrência clínica frequente na região Nordeste do Brasil e é importante porque o principal diagnóstico diferencial é com casos de leishmaniose visceral em pacientes infectados pelo HIV.
Neste caso a febre prolongada, a hepatomegalia, as lesões de pele em combinação com a pancitopenia são muito sugestivos da histoplasmose disseminada. Esta infecção quando presente em pacientes com importante queda da contagem do CD4+ pode representar a possibilidade de evolução par óbito e necessita de diagnóstico rápido assim como a intervenção medicamentosa. Em alguns casos a pesquisa do antígeno do histoplasma pode ser realizada, mas o exame da medula é fundamental para diferenciar histoplasmose da leishmaniose visceral.
Participaram da elaboração deste caso:
Prof. Kleber Luz – Departamento de Infectologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
Aline Raginini – Médica Residente do Segundo ano de Infectologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
*Este caso foi adaptado de um caso real para fins de ilustração.
