Prevenção do HIV envolve diferentes estratégias, como PrEP, uso de preservativos e testagem para esta e outras ISTs
A ampliação das estratégias de prevenção do HIV trouxe novas possibilidades de proteção e de acompanhamento em saúde sexual. Ao mesmo tempo, levantou questões sobre o uso de preservativos, a ocorrência de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) e as condições de acesso aos métodos de prevenção. Para o professor Dr. Laio Magno, epidemiologista e pesquisador do Instituto Gonçalo Moniz, da Fundação Oswaldo Cruz (IGM/Fiocruz), na Bahia, e professor titular da Universidade do Estado da Bahia (UNEB), com atuação em estudos sobre profilaxia pré-exposição (PrEP), essas questões precisam ser examinadas à luz das evidências científicas, das características das populações estudadas e dos fatores sociais que influenciam as práticas de prevenção.
Um dos coordenadores de estudos de relevância nacional, como o PrEP1519 e o COMPrEP (PrEP na Comunidade), desenvolvidos em parceria com instituições e universidades, o Dr. Magno ressalta que não há consenso na literatura científica sobre a relação entre o uso da PrEP e a redução do uso de preservativos. Enquanto alguns estudos não identificam mudanças significativas nesse comportamento após o início da profilaxia, outros registram diminuição do uso desse método de prevenção. Segundo o pesquisador, uma das dificuldades para interpretar esses resultados é distinguir mudanças efetivamente associadas ao início da PrEP de comportamentos que já estavam presentes antes dela. Em estudos longitudinais, que acompanham as mesmas pessoas ao longo do tempo, essa comparação permite observar como as práticas sexuais se modificam, ou permanecem estáveis, durante o acompanhamento.
“Não há consenso na literatura a respeito disso”, afirma o Dr. Magno. Para ele, a PrEP não deve ser responsabilizada automaticamente pela redução do uso de preservativos, uma vez que esse comportamento também é observado entre pessoas que não utilizam a profilaxia. O epidemiologista chama a atenção para fatores socioculturais e estruturais que precisam ser considerados nessa discussão. Entre eles, menciona a redução do financiamento de organizações da sociedade civil e de iniciativas comunitárias, a diminuição de campanhas de informação e a perda de espaço da educação sexual nas escolas. Na avaliação do pesquisador, a menor presença do tema sobre HIV e outras ISTs no debate público pode comprometer a circulação de informações sobre prevenção e limitar as oportunidades de diálogo com diferentes grupos populacionais.
Essa abordagem leva a discussão de uma explicação centrada exclusivamente nas escolhas individuais para uma análise mais ampla das condições em que as pessoas recebem informações, acessam os serviços de saúde e tomam decisões sobre a própria vida sexual. A disponibilidade de um método preventivo, por si só, não explica todas as mudanças de comportamento observadas ao longo do tempo. O Dr. Magno defende que os serviços de saúde ofereçam informação qualificada, acolhimento, testagem e diferentes tecnologias de prevenção, respeitando a autonomia das pessoas e evitando abordagens moralizantes sobre a sexualidade. A PrEP, nesse sentido, integra a prevenção combinada, estratégia que reúne métodos biomédicos, comportamentais e estruturais para reduzir o risco de infecção pelo HIV. Ela amplia as possibilidades de proteção, mas não substitui outras medidas de prevenção de ISTs.
A interpretação dos dados sobre a ocorrência dessas infecções também exige atenção. De acordo com o Dr. Magno, a experiência clínica individual pode ajudar a identificar situações e mudanças observadas no cotidiano dos serviços, mas não é suficiente para estabelecer que determinado comportamento esteja aumentando ou diminuindo em um grupo. Para compreender tendências populacionais, é necessário recorrer a estudos epidemiológicos que acompanhem os participantes ao longo do tempo e investiguem suas práticas sexuais, o uso de preservativos e a ocorrência de infecções antes e depois do início da PrEP. No Brasil, estudos longitudinais com populações específicas, incluindo homens que fazem sexo com homens, travestis e mulheres trans, identificaram, já na linha de base, prevalências elevadas de ISTs bacterianas, como sífilis, gonorreia e clamídia, e proporções expressivas de não uso de preservativos.
Prevalência e incidência são medidas epidemiológicas distintas. A prevalência corresponde à proporção de pessoas que apresentam determinada infecção em um momento específico ou durante um período definido e expressa a frequência da doença na população, incluindo casos novos e preexistentes. A incidência, por sua vez, refere-se à ocorrência de novas infecções entre pessoas inicialmente livres da condição e sob risco de adquiri-la, durante determinado intervalo de tempo. Essa distinção é importante porque a identificação de muitos casos em um estudo transversal não significa, necessariamente, que a ocorrência de novas infecções esteja aumentando. A prevalência também é influenciada pela duração da infecção, enquanto a incidência permite avaliar a ocorrência de novos casos ao longo do tempo. Além disso, a identificação de ISTs entre pessoas que utilizam PrEP não demonstra, por si só, que a profilaxia tenha provocado essas infecções ou causado mudanças nas práticas sexuais. A avaliação dessa relação depende de informações sobre o comportamento antes do início da PrEP, as características dos participantes, a frequência de testagem e outros fatores que podem influenciar tanto a ocorrência quanto a detecção das infecções.
Um elemento central nessa análise é o acompanhamento oferecido pelos serviços de saúde. Pessoas que utilizam PrEP passam por avaliações periódicas e são orientadas a realizar testes para HIV e outras ISTs. Em estudos clínicos e epidemiológicos, a frequência pode ser ainda maior. Segundo o Dr. Magno, algumas pesquisas realizam exames a cada três ou quatro meses. Esse monitoramento permite identificar infecções assintomáticas que poderiam permanecer sem diagnóstico caso não houvesse testagem. Muitas ISTs podem cursar de forma assintomática e ainda assim ser transmitidas, o que torna a testagem laboratorial relevante para o diagnóstico e o tratamento oportunos.
“Por isso, uma população submetida a exames mais frequentes pode apresentar um número maior de infecções diagnosticadas do que outra que realiza menos testes, mesmo quando essa diferença não corresponde necessariamente a uma maior incidência real. A interpretação epidemiológica precisa considerar a intensidade da vigilância e a possibilidade de que infecções anteriormente não detectadas estejam sendo identificadas”, assinala o professor. Ainda segundo ele, isso não significa que o aumento da testagem explique todas as taxas elevadas de ISTs entre usuários da PrEP. Para avaliar a evolução da transmissão, é necessário analisar a incidência, a periodicidade dos exames, as características das populações e os resultados obtidos ao longo do acompanhamento. Distinguir o aumento da detecção do aumento da ocorrência de novas infecções é fundamental para evitar conclusões precipitadas sobre o impacto da profilaxia.
O Dr. Magno também destaca que a PrEP pode funcionar como uma porta de entrada para outros cuidados em saúde sexual. O vínculo regular com os serviços oferece oportunidades de testagem, diagnóstico precoce e tratamento de ISTs, além do acompanhamento relacionado à prevenção do HIV. Quando essas ações são realizadas oportunamente, podem contribuir para interromper cadeias de transmissão e ampliar o cuidado integral. A periodicidade mais adequada da testagem para outras ISTs, porém, continua sendo objeto de discussão científica em diferentes populações e contextos, sobretudo diante da capacidade de identificar infecções assintomáticas e da necessidade de organizar os serviços de forma sustentável. Para o pesquisador, a análise não deve se limitar ao número de diagnósticos, mas considerar como a testagem, o tratamento e o acompanhamento contribuem para a saúde das pessoas e para a resposta às infecções.
Os avanços na prevenção também dependem da capacidade de incorporar novas tecnologias ao Sistema Único de Saúde (SUS). Um exemplo é o lenacapavir, antirretroviral que pode ser utilizado como PrEP de longa duração, com administração a cada seis meses. O intervalo entre as doses oferece uma alternativa para pessoas que enfrentam dificuldades com a tomada diária de medicamentos, seja por questões de adesão, estigma, privacidade ou necessidade de comparecimento frequente aos serviços de saúde. A possibilidade de manter a proteção com administrações semestrais representa um avanço importante, mas sua adoção em larga escala depende de condições econômicas que permitam disponibilizar a tecnologia à população.
No Brasil, o preço máximo ao consumidor para o medicamento, de acordo com matéria veiculada na Folha de São Paulo, foi de cerca de R$ 20,9 mil por aplicação semestral, valor que mostra a importância das condições de negociação para uma eventual incorporação ao SUS. Esse preço, contudo, não corresponde necessariamente ao valor que seria pago pelo sistema público. Segundo o Dr. Magno, a avaliação de tecnologias para o SUS precisa considerar não apenas a eficácia clínica, mas também a efetividade, a segurança, a custo-efetividaqde e o impacto orçamentário. No Brasil, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) avalia evidências científicas e econômicas que subsidiam as decisões de incorporação. O pesquisador considera que o preço divulgado representa uma barreira importante ao acesso e defende a redução do custo para viabilizar a oferta da tecnologia em escala. Ele cita estudos de custo-efetividade sobre a PrEP, incluindo pesquisas conduzidas pela epidemiologista Paula Luz, por exemplo o artigo, “Long-Acting PrEP for People With High Vulnerability to HIV Acquisition in Brazil: A Cost-Effectiveness Analysis”, como parte das evidências relevantes para discutir os benefícios e a sustentabilidade econômica das estratégias de prevenção.
O custo-efetividade compara os custos e os resultados em saúde de uma intervenção com os das alternativas disponíveis. Uma tecnologia pode apresentar elevada eficácia em estudos clínicos, mas sua incorporação ao sistema público também exige avaliar os benefícios esperados em relação aos recursos necessários para alcançá-los. Essa análise deve considerar, ainda, o impacto orçamentário e as condições de implementação. Portanto, a avaliação econômica não se limita ao preço do medicamento, embora esse seja um componente relevante. Para o lenacapavir, as condições de negociação e o preço final para o sistema público serão determinantes para avaliar a possibilidade de ampliar o acesso. A discussão envolve ainda a capacidade de organizar a oferta, identificar o público que pode se beneficiar do tratamento e garantir que sua disponibilização não aprofunde desigualdades já existentes no acesso à prevenção.
O Dr. Magno enfatiza que os critérios de incorporação devem considerar também a equidade. Pessoas que enfrentam maiores dificuldades para acessar serviços de saúde ou utilizar as opções preventivas disponíveis precisam ser contempladas no planejamento das políticas públicas. Caso contrário, uma inovação pode beneficiar principalmente quem já tem melhores condições de acesso, sem produzir o impacto populacional esperado. “A experiência acumulada com a PrEP mostra que a prevenção do HIV não depende de uma única intervenção. A oferta de medicamentos eficazes precisa estar articulada à informação, à educação em saúde, à testagem, ao diagnóstico e ao tratamento das ISTs e à existência de serviços acessíveis e acolhedores. Também exige políticas capazes de enfrentar barreiras sociais e econômicas que dificultam a adoção das estratégias preventivas”, acrescenta. O desafio, segundo o epidemiologista, é transformar os avanços científicos em benefícios concretos para a população. “Isso requer interpretar os dados com rigor, evitar atribuições causais que não estejam sustentadas pelas evidências e garantir que as tecnologias disponíveis possam ser utilizadas por quem mais precisa delas. A inovação, por si só, não assegura a redução das novas infecções, seu impacto depende das condições de acesso, da qualidade do acompanhamento e da integração entre as diferentes estratégias de prevenção”, finaliza.
