Especialista adverte sobre agravamento da epidemia de dengue

Segundo o Dr. Wanderson Kleber de Oliveira, a situação atual preenche os requisitos para a declaração de Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional ou, pelo menos, regional

Num contexto alarmante, o epidemiologista Dr. Wanderson Kleber de Oliveira, professor do curso de medicina do Centro Universitário do Planalto Central Apparecido dos Santos (Uniceplac) e epidemiologista do Hospital das Forças Armadas (HFA), faz soar o alarme sobre a situação crítica que assola o Brasil e as Américas. Com base em dados atuais, ele destaca a urgência de ações coordenadas entre todas as áreas do governo nas três esferas de gestão para enfrentar a doença.

Nas Américas, segundo a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), em seu relatório mais recente, até a semana epidemiológica 8, atualizada em 7 de março, foram mais de 1,9 milhões de casos suspeitos de dengue, representando um aumento de 249% em relação ao mesmo período de 2023 e 354% comparado com a média dos últimos 5 anos.  A taxa de letalidade é de 0,012% na semana 8. O Brasil, até a semana epidemiológica 10, encerrada em 9 de março , registrou mais de 1,6 milhões de casos prováveis, ou seja, uma incidência de mais de 800 casos para cada 100 mil habitantes. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), em situações com incidência superior a 300 casos por 100 mil habitantes é considerado epidemia. Neste cenário, ao considerar a avaliação de risco com base nos dados públicos, o País enfrenta uma situação epidemiológica de epidemia e do ponto de vista operacional atende aos critérios normativos de declaração de Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional (ESPIN).

De acordo com o epidemiologista, esses números ultrapassam em muito a série histórica observada para essas mesmas regiões. “O Distrito Federal, por exemplo, registrou um aumento drástico de 167 casos para cada 100 mil habitantes em 2023, para 4.971 para cada 100 mil habitantes. Portanto, não tenho dúvida de que é um padrão epidêmico amplo e complexo e temo que não seja uma epidemia única, pois temos a circulação combinada de todos os subtipos de dengue, além dos vírus Chikungunya, Zika e atualmente a preocupante ocorrência do vírus Oropouche na região Norte, com mais de 1.000 casos identificados, o que representa uma importante ameaça à saúde pública. Todos os arbovirus apresentam histórico de epidemias no passado”, alerta.

O ex-Secretário Nacional de Vigilância em Saúde e que também atuou no Ministério da Saúde entre 2001 e 2020, ocupando funções de Coordenador Geral de Doenças Transmissíveis e de Emergência por vários anos, adverte ainda para o possível agravamento da epidemia em diferentes regiões do Brasil. “Diante das informações divulgadas pelos órgãos oficiais, uma questão fundamental surge: a consolidação dos dados ainda é um desafio importante e que revela limitação persistente do sistema de vigilância em saúde, especialmente em períodos epidêmicos. Este cenário incerto é especialmente preocupante quando se considera que historicamente o pico de casos de dengue ocorre entre o final de abril e o início de maio”, menciona.

Embora algumas regiões ainda não enfrentem situação crítica, como verificada no centro-sul do Brasil, a perspectiva para outras áreas é tão preocupante quanto. O Nordeste, por exemplo, ainda não entrou na sua sazonalidade e não manifestou totalmente os impactos desta transmissão, o que levanta questionamentos sobre a necessidade de agir preventivamente para evitar uma escalada semelhante a observada no Centro-Sul. A região Norte, por sua vez, causa apreensão, especialmente ao se considerar as fragilidades estruturais e logísticas evidenciadas durante a crise da Covid-19. O estado do Acre, hoje, registra uma das maiores incidências de casos de dengue no País, com 791 casos para cada 100 mil habitantes, o que aponta para a necessidade de uma camada adicional de preocupação por parte das autoridades de saúde, pois muitos dos casos negativos para dengue podem ser pelo vírus Oropouche, transmitido por outro vetor, os Culicoides, popularmente conhecidos por maruim ou pólvora.

“Felizmente, estudos indicam que o Aedes não é um vetor competente para a transmissão, o que não significa que ele não possa se adaptar diante de cenários de elevada transmissibilidade. Portanto, antes que a situação se agrave ainda mais, é crucial reconhecer as características regionais e limitações de análise. O Brasil é muito grande e analisar o País como uma área de transmissão uniforme, não é adequado. Algumas regiões podem estar iniciando a elevação da transmissão”, argumenta o Dr. Oliveira. Ainda segundo ele, é por este motivo que se faz necessário amplificar as ações, especialmente em um ano complexo com eleições municipais. “Temos que evitar o agravamento da situação, exigindo a adoção oportuna de todas as medidas possíveis para ‘achatar’ a curva desta epidemia onde a transmissão ainda pode ser influenciada pelas medidas preventivas e redução de casos graves e óbitos onde a situação já está em curso epidêmico. Estas são estratégias combinadas de controle e mitigação que se mostraram eficazes no enfrentamento da Covid-19 e que também pode ser aplicada com relativo sucesso no combate às arboviroses”, conclui.

Declaração de ESPIN para resposta coordenada

Em primeiro lugar, de acordo com o Dr. Oliveira, esta situação configura uma “Emergência de Saúde Pública”, segundo a definição da Política Nacional de Vigilância em Saúde, Resolução nº 588/2018, definida como: Emergência em saúde pública (ESP): situação que demanda o emprego urgente de medidas de prevenção, controle e contenção de riscos, danos e agravos à saúde pública. “Portanto, isso já está configurado e não entendo o motivo do governo federal não reconhecer”, diz.

Ele explica que há muita confusão entre o conceito epidemiológico e o conceito operacional. No conceito epidemiológico, já é de conhecimento de todos que acima de 300 casos por 100 mil habitantes se configura “Epidemia”. Este é um ponto diferente do conceito operacional de Emergência, que muitas vezes também é confundido com o conceito da defesa civil de situação de emergência. “São processos, técnicas e fluxos diferentes. Na definição da Defesa Civil, os gestores já tem bastante conhecimento, pois geralmente se restringe a dispensa de licitação. Por outro lado, quando definimos Emergência de Saúde Pública, o processo é muito mais amplo e parte do conceito de gestão coordenada e comunicação de risco. Para isso, ainda no primeiro governo Lula, foi criado o Grupo Executivo Interministerial para Emergências em Saúde Pública, que envolve todos os órgãos governamentais para atuarem de modo solidário e coordenado, assim como foi feito em outras ocasiões como no Ebola, no Zika e recentemente na Covid-19. Além disso, o País precisa demarcar e denominar corretamente as situações. Se o cenário que estamos vivendo não for de emergência, significa que estamos em uma situação de rotina? Se sim, por qual motivo toda a mobilização de recursos humanos, financeiros e materiais?”, indaga o Dr. Oliveira.

No contexto atual, alguns dos sinais de alerta corroboram a necessidade de dimensionar a ESP, seja como de Importância Nacional ou Regional, uma vez que vários estados e municípios já decretaram situação de emergência. No entanto, infelizmente só temos o instrumento de declaração Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional (ESPIN) que para a epidemia atual se mostra necessária para que a gravidade da situação possa ser percebida pela sociedade (transcendência) de modo mais realista. Ao relembrar a sua participação na elaboração do Decreto nº 7616, que trata da ESPIN e institui a Força Nacional do Sistema Único de Saúde (FN-SUS), durante a gestão do Ministro Padilha em novembro de 2011, o Dr. Oliveira ressalta que a situação atual preenche os requisitos para essa declaração, como o risco de disseminação nacional, a gravidade elevada dos casos e a sobrecarga do sistema de saúde. A finalidade desta norma foi estabelecer critérios objetivos que distinguem o reconhecimento da epidemia do ato administrativo de resposta. Deste modo, seguindo as diretrizes do Regulamento Sanitário Internacional (RSI), a declaração de ESPIN foi definida por situações epidemiológicas quando surtos ou epidemias apresentem risco de disseminação nacional; sejam produzidos por agentes infecciosos inesperados; representem a reintrodução de doença erradicada; apresentem gravidade elevada; ou extrapolem a capacidade de resposta da direção estadual do Sistema Único de Saúde (SUS).

“O risco de disseminação nacional se justifica ao analisarmos fatores como a situação epidemiológica a partir da mobilização do período de férias e carnaval recentemente, quando o trânsito nacional e internacional ficou intensificado, amplificando o compartilhamento de subtipos virais entre regiões onde não havia registro e com população suscetível exposta. Além disso, é preciso considerar a ameaça do vírus Oropouche que tem apresentado padrão epidêmico também no Norte do País, potencializado pelas mudanças climáticas. O conjunto destes fatores contemplaria a inclusão deste aspecto”, frisa. Em relação à gravidade elevada, apesar do Brasil enfrentar epidemias de dengue durante décadas, ainda há um volume inaceitável de mortes decorrentes da doença e muitos mais que ainda estão em investigação, muitos destes podem ser vítimas da falta de capacidade técnica no manejo clínico, mas também pela falta de um insumo básico e barato, o Soro Fisiológico. “Não é possível saber de modo acessível qual a situação dos insumos para a resposta à epidemia, portanto, isso reforça com a orientação da declaração de ESPIN.

Outro fator que deve ser levado em consideração, segundo o Dr. Oliveira é a incapacidade local que exige apoio federal. “Isso já ocorre com o envio de equipes de apoio para investigação de casos graves e, também, com a disponibilização de recursos para apoiar os estados e municípios”, esclarece. A declaração de emergência é um ato administrativo que deve ser encarado e adotado como ferramenta gerencial, dentro da maior oportunidade possível, visto que é preciso considerar os aspectos operacionais que envolvem o ato. O Brasil teve muito sucesso quando fez isso na epidemia de Zika Vírus em 2015, quando ainda não havia sequer evidências concretas da relação entre o vírus e as alterações congênitas. Fato que também preocupa diante da circulação de tantos vírus transmitidos por vetores, como Dengue, Chikungunya, Zika e Oropouche. Todos apresentam potencial epidêmico.

O epidemiologista também aborda as mudanças recentes no perfil epidemiológico da dengue no Brasil, ao verificar que estados do Sul, como Santa Catarina, Rio Grande do Sul e Paraná, têm enfrentado um aumento significativo nos casos e detalha uma série de aspectos multifatoriais, que resultam na “tempestade perfeita”, dentre os quais cita fatores climáticos, consequências do aquecimento global e que ampliam as áreas de ocorrência do vetor Aedes aegypti, associado a problemas urbanos como o acúmulo de lixo que resulta em criadouros, bem como desafios administrativos, possivelmente agravados pela pandemia, com desestruturação das equipes de Agentes de Combate às endemias, quando muitos foram vítimas da Covid-19, outros deslocados de suas áreas ou demitidos, além de fatores financeiros, com falta de recursos e investimento da área de vigilância e atenção à saúde nas três esferas de gestão do SUS.

O Dr. Oliveira ainda enfatiza os desafios apresentados pelos casos assintomáticos que representam um problema adicional para o controle da doença, pois contribuem para a disseminação silenciosa do agente. Ele assinala a importância de medidas preventivas e uma resposta coordenada e eficaz, além da mobilização de todos os setores do governo e da sociedade para conter a propagação da dengue. “O controle só é possível nos primeiros casos de uma epidemia. Depois que a transmissão ganha velocidade é muito difícil interromper o ciclo. Devemos mudar a estratégia de contenção para mitigação, a fim de evitar casos graves e óbitos e otimizar o uso de recursos clínicos e laboratoriais. É preciso ampliar a capacidade de realização de hemograma e testes laboratoriais, especialmente para encerrar os casos graves e óbitos, por exemplo. Este é outro aspecto da importância da declaração de emergência, mobilizar todos os setores do governo”, sugere. Em sua opinião, a esfera Federal deveria ativar o quanto antes o Grupo Executivo Interministerial de Emergências em Saúde Pública de Importância Nacional e Internacional (GEI – ESPII), criado pelo Presidente Lula ainda durante seu primeiro mandato. “A última revisão da sua estrutura foi feita por meio do Decreto nº 10.211 de 30 de janeiro de 2020 em resposta à Covid-19 quando ainda nem tínhamos casos confirmados no País. Este é um instrumento poderoso para mobilizar o governo e a sociedade em prol de uma ação comum. Fizemos isso na resposta à Síndrome da Zika Congênita, Ebola e Influenza. Portanto, é importante que sejam ações oportunas e que envolvam toda a sociedade”, assegura.

Ele lembra que a declaração de emergência não significa que o encerramento vá durar muito. Há situações em que a situação de emergência perdura por algumas semanas apenas, pois é uma estratégia que também precisa ser planejada para encerrar e quanto antes for sua desativação, melhor para o sistema, de modo a dar fôlego ao sistema para fazer mais e melhor suas competências e que não são exclusivas do setor saúde apenas. “Portanto, reitero que os gestores não devem temer chamar a situação pelo nome, quando a condição se apresentar”, pontua. No entanto, o Dr. Oliveira alerta que o Governo Federal está agindo oportunamente em outras frentes, como a instalação do Centro de Operações de Emergências em Saúde Pública (COE) para gerir a epidemia no âmbito do setor saúde. “Deste modo, a declaração busca dar maior publicidade e envolvimento da sociedade, garantir a mobilização de todos os setores, permitindo a alocação de recursos financeiros, mas principalmente estruturais e pessoais, especialmente de outros ministérios e órgãos”, sublinha.

Perspectivas para o futuro próximo

Do ponto de vista epidemiológico, de acordo com o Dr. Oliveira, há uma preocupação significativa com a possibilidade de aumento da mortalidade devido à disseminação dos quatro subtipos de dengue, juntamente com a sua expansão em regiões onde não eram comuns há muito tempo. Isso se deve ao grande número de pessoas que nunca foram expostas ao vírus da dengue e, portanto, são suscetíveis à infecção. “O segundo semestre é considerado interepidêmico e crucial para a implementação de medidas de preparação e mobilização, visto que um novo aumento nos casos é esperado a partir de novembro ou dezembro”, completa.

Do ponto de vista operacional, ele acredita que a incorporação da vacina contra a dengue é mais um instrumento importante de resposta e ratifica a avaliação da Ministra Nísia Trindade, que não será com este instrumento que iremos interromper a cadeia de transmissão. “Esta é uma importante decisão, mas é um investimento de longo prazo, pois a capacidade de produção dos laboratórios é limitada e os imunobiológicos apresentam limitações”, diz. Por outro lado, para o epidemiologista, a declaração de ESPIN, pode ser uma oportunidade para mobilizar recursos e prioridade no enfrentamento destas limitações, demonstrando aos laboratórios produtores mais claramente a magnitude da expectativa de produção, garantindo assim a aquisição prioritária e ampliação da faixa etária e áreas beneficiadas pela decisão. Vale lembrar que em breve deve estar disponível a vacinas do Instituto Butantan, ampliando a gama de opções com as produzidas pela Sanofi Pasteur (Dengvaxia) e Takeda (QDENGA), algumas das quais podem ser mais eficazes em determinadas situações do que outras.

O Ministério da Saúde tem intensificado as ações contra a epidemia de dengue, desde o dia 1º de fevereiro de 2024, quando ativou o Centro de Operações de Emergências (COE), decisão acertada e oportuna, na opinião do Dr. Oliveira, especialmente diante da proximidade do carnaval. Muitas ações estão sendo desenvolvidas pelos Ministério da Saúde, estados e municípios. Até 13 de março de 2024, os estados do Acre, Amapá, Goiás, Espírito Santo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, Santa Cataria, São Paulo e o Distrito federal publicaram decretos de emergência. O estado do Acre – na região Norte, declarou em 05 de janeiro, seguido de Minas Gerais em 10 de janeiro e Rio de Janeiro em 5 de fevereiro, na região Centro-Oeste, os estados de Goiás em 2 de fevereiro e Distrito Federal em 9 de fevereiro. “Portanto, não se trata mais de uma emergência regional localizada. A situação epidêmica está disseminada em todo o território nacional. Esta é mais uma evidência da necessidade de declarar ESPIN”, defende.

O epidemiologista faz um apelo aos gestores de saúde para uma abordagem mais transparente e baseada em evidências na resposta à epidemia destas arboviroses e incentiva maior atenção à Comunicação de Risco, com a realização de coletivas públicas e técnicas para que a imprensa questione e as autoridades orientem a população sobre o que deve ser feito. “Saliento que estas reflexões são fundamentadas em minha experiência profissional de 25 anos trabalhando no SUS. É importante reconhecer o trabalho realizado pelo Ministério da Saúde, sob condução da Ministra Nísia Trindade, a qual conheço pessoalmente e sei de sua competência. A declaração de emergência é uma decisão governamental que reforça o compromisso conjunto do Governo Federal, Estadual, Distrital e Municipal no combate a epidemia de dengue”, afirma.

O Brasil tem investido em diversas tecnologias que, combinadas, ajudam a minimizar os danos causados pela doença. Isso inclui a ampliação da capacidade laboratorial, um legado importante da pandemia de Covid-19, e a expansão da estratégia de uso da Wolbachia, conduzida pelo Dr. Julio Croda na gestão do Dr. Oliveira e determinada como prioridade pelo ex-Ministro Luiz Henrique Mandetta à época, bem como outras tecnologias relevantes para detecção, monitoramento e resposta resposta às emergências. Por fim, o Dr. Oliveira, que também foi Secretário de Serviços Integrados de Saúde do Supremo Tribunal Federal (STF), reflete sobre a importante dos gestores evitarem recorrer ao antigo método de pulverização de inseticida, conhecido como “fumacê”, apenas para mostrar atividade. “Em muitos casos, ele serve apenas para obscurecer a verdadeira responsabilidade das autoridades. Portanto, é fundamental que haja transparência e comunicação de risco adequada em cada fase de uma epidemia, envolvendo ativamente a sociedade no processo”, encerra.

A dengue permanece como uma das doenças mais preocupantes do mundo, tendo sua incidência e gravidade exacerbadas pelas mudanças climáticas. O enfrentamento eficaz requer uma abordagem abrangente que combine intervenções de saúde pública, pesquisa científica e ações coordenadas em níveis local, nacional e internacional. As análises do epidemiologista realçam a importância dessas medidas regulatórias e a necessidade de uma resposta coordenada e abrangente para enfrentar a epidemia de dengue e outras arboviroses no Brasil.

**Esta reportagem reflete exclusivamente a opinião do entrevistado.**