Dr. Ricardo Riccio defende uma avaliação nacional atualizada e vigilância mais abrangente para a esquistossomose; na tricuríase, pesquisador investiga a resposta ao albendazol e alternativas terapêuticas
Um exame de fezes negativo nem sempre exclui a esquistossomose. Na tricuríase, por sua vez, taxas de cura inferiores ao esperado após o tratamento com albendazol levantam questões sobre a eficácia do esquema, a suscetibilidade do parasito e até a identificação da espécie infectante. Em áreas endêmicas brasileiras, essas duas situações revelam desafios distintos, de um lado, detectar infecções de baixa intensidade e demonstrar com segurança o avanço das metas de eliminação; de outro, avaliar a resposta terapêutica e testar alternativas contra a tricuríase. Embora envolvam parasitos distintos, os problemas têm um ponto em comum, os resultados dos exames precisam ser interpretados de acordo com a capacidade de detecção dos métodos, as características da infecção e os objetivos da investigação.
Na esquistossomose, a baixa carga parasitária pode dificultar a identificação de pessoas ainda infectadas. Na tricuríase, a resposta limitada ao albendazol exige avaliar alternativas terapêuticas e compreender os fatores associados à menor eficácia. O tema integra a atuação do Dr. Ricardo Riccio, pesquisador do Instituto Gonçalo Moniz (IGM), da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), na Bahia. Segundo ele, na esquistossomose, causada no Brasil por Schistosoma mansoni, a dificuldade diagnóstica aumenta quando diminui a quantidade de ovos eliminados nas fezes. O método de Kato-Katz, utilizado na rotina de diagnóstico e em inquéritos epidemiológicos, permite identificar e quantificar os ovos por grama de fezes. “Essa medida ajuda a estimar a intensidade da infecção e a acompanhar a resposta às intervenções. Entretanto, quando há poucos ovos, uma ou poucas lâminas podem não conter material suficiente para identificá-los. A distribuição desigual dos ovos na amostra também interfere na detecção. Principalmente em áreas de baixa transmissão, um resultado negativo isolado não é suficiente para excluir infecção”, explica.
Uma das alternativas é examinar mais lâminas e amostras coletadas em momentos diferentes. Outra consiste em processar uma quantidade maior de fezes por meio de técnicas de concentração e purificação, como o Helmintex, desenvolvido para recuperar ovos de S. mansoni a partir de maior volume de material fecal. Testes de detecção de antígenos e métodos moleculares também podem complementar a investigação, conforme a finalidade, a disponibilidade e as características da população examinada. Para situações de transmissão muito baixa, o pesquisador destaca ainda a possibilidade de combinar dois métodos em sequência, um teste de maior sensibilidade na triagem e outro de alta especificidade para confirmar os resultados positivos. Essa abordagem é prevista nas orientações da Organização Mundial da Saúde (OMS) verificação da interrupção da transmissão. “A escolha do método, porém, depende da pergunta que a investigação pretende responder. Ampliar a capacidade de detectar infecções leves não elimina a necessidade de manter indicadores comparáveis aos parâmetros internacionais. O Kato-Katz continua relevante porque permite quantificar a carga parasitária, inclusive para classificar as infecções de alta intensidade, indicador utilizado na avaliação das metas de controle”, acrescenta o Dr. Riccio.
Queda nos registros não comprova redução equivalente da transmissão
As limitações diagnósticas também afetam a interpretação dos dados epidemiológicos. Uma redução no número de casos registrados pode refletir uma diminuição das infecções, mas também pode estar relacionada à cobertura das ações de vigilância, ao número de pessoas examinadas, aos métodos utilizados ou a falhas no registro dos resultados. O Sistema de Informação do Programa de Controle da Esquistossomose (SISPCE) reúne dados de inquéritos e de outras atividades realizadas nas áreas sob vigilância. Para o Dr. Riccio, a ausência de casos no sistema não deve ser interpretada como ausência de transmissão quando não há informação suficiente sobre a realização e o registro das atividades.
O pesquisador também chama a atenção para a defasagem dos dados nacionais. O Inquérito Nacional de Prevalência da Esquistossomose e Geo-helmintoses (INPEG), realizado entre 2010 e 2015, examinou 197.564 escolares e produziu uma importante referência sobre a distribuição da doença no País. O levantamento utilizou uma amostragem por conglomerados, com seleção de municípios, escolas e turmas, adequada aos objetivos do estudo, mas que não contemplou todas as localidades brasileiras. “Mais de dez anos depois, ainda falta uma avaliação epidemiológica nacional suficientemente atualizada e abrangente para demonstrar a situação de todas as áreas relevantes, especialmente as que historicamente registraram transmissão”, atenta.
O Brasil obteve redução expressiva da morbidade por esquistossomose e avançou em direção à eliminação da doença como problema de saúde pública. Segundo os parâmetros da OMS, o controle da morbidade corresponde a uma prevalência de infecções de alta intensidade inferior a 5%, enquanto, para a eliminação como problema de saúde pública, esse indicador precisa ficar abaixo de 1%. No caso de S. mansoni, são classificadas como de alta intensidade as infecções com 400 ou mais ovos por grama de fezes. “Essas metas não equivalem à interrupção da transmissão. A eliminação como problema de saúde pública é avaliada por um indicador de intensidade da infecção, enquanto demonstrar que o ciclo de transmissão foi interrompido exige outras evidências epidemiológicas e métodos capazes de identificar infecções residuais. Precisamos saber se ainda existem municípios ou localidades onde persistem níveis de transmissão e de intensidade de infecção que demandem uma intervenção mais intensa. Ao mesmo tempo, precisamos documentar de maneira consistente as áreas que já alcançaram a meta”, afirma o Dr. Riccio.
Para isso, ele defende uma estratégia nacional de vigilância com maior abrangência territorial, população sentinela definida, protocolo padronizado e presença sistemática nos municípios. A proposta permitiria localizar áreas que ainda necessitam de intervenções mais intensas e produzir dados comparáveis sobre o alcance das metas. A discussão também envolve a vigilância ambiental. A transmissão da esquistossomose depende da contaminação de coleções de água por ovos nas fezes de pessoas infectadas, da presença de caramujos do gênero Biomphalaria, hospedeiros intermediários do parasito, e do contato humano com águas onde caramujos infectados liberam cercárias. Dessa maneira, a investigação não deve se restringir aos casos humanos. Uma das ferramentas em estudo é a detecção de DNA ambiental, ou eDNA, em amostras de água. Segundo o pesquisador, grupos brasileiros têm obtido resultados promissores na identificação de material genético de S. mansoni e de seus hospedeiros intermediários, inclusive em áreas de baixa transmissão. Para ele, a técnica pode ajudar a localizar ambientes com evidências da presença do parasito e orientar investigações posteriores em pessoas e caramujos. A incorporação dessas metodologias à vigilância em escala nacional, entretanto, depende da definição de protocolos, critérios de confirmação, controle de qualidade e condições de acesso.
Em artigo publicado em 2023 na revista Frontiers in Immunology, intitulado “FioSchisto’s expert perspective on implementing WHO guidelines for schistosomiasis control and transmission elimination in Brazil”, pesquisadores da rede FioSchisto, entre eles o Dr. Riccio, discutiram a aplicação das diretrizes da OMS no Brasil. O trabalho situa o diagnóstico como parte de uma estratégia que também envolve tratamento, saneamento, vigilância e medidas de controle dos hospedeiros intermediários.
Resposta ao albendazol exige distinguir eficácia e resistência
Na tricuríase, causada por Trichuris trichiura, o desafio está na avaliação da resposta ao tratamento. A infecção ocorre pela ingestão de ovos embrionados presentes em solo, água ou alimentos contaminados. O parasito se estabelece no intestino grosso e, nas infecções de maior intensidade, pode causar diarreia, perda de sangue e prejuízos nutricionais, sobretudo em crianças. “O albendazol integra as estratégias de controle das geo-helmintíases, mas sua eficácia varia conforme a espécie e o esquema utilizado. Para T. trichiura, a resposta a uma dose única é reconhecidamente limitada. Por isso, a permanência da infecção após o tratamento não constitui, isoladamente, evidência de resistência. Em algumas localidades onde trabalhamos, temos encontrado taxas de cura parasitológica após albendazol bastante inferiores ao que esperaríamos. Isso não significa, por si só, resistência, porque sabemos que a eficácia de uma dose única de albendazol contra Trichuris trichiura é limitada”, relata o Dr. Riccio.
Para investigar alternativas, a equipe conduz um ensaio clínico em municípios de diferentes estados do Nordeste brasileiro, comparando o albendazol isolado com a associação de albendazol e ivermectina. Segundo o pesquisador, estudos realizados em outros países apresentaram resultados melhores com a combinação contra Trichuris, mas ainda há pouca evidência produzida no Brasil. A avaliação da resposta ao tratamento exige contagens quantitativas de ovos antes da administração do medicamento, confirmação de que a medicação foi administrada adequadamente e nova análise parasitológica em intervalo definido. Nos estudos conduzidos pela equipe, a reavaliação ocorre entre 21 e 30 dias após a intervenção. Dois indicadores são importantes nessa análise. A taxa de cura parasitológica corresponde à proporção de participantes inicialmente infectados que passam a apresentar exame negativo. Já a redução da contagem de ovos mede a diminuição da carga de ovos após eliminados nas fezes após o tratamento. Um medicamento pode reduzir a carga parasitária sem eliminar a infecção, assim como um exame pouco sensível pode deixar de detectar ovos remanescentes e superestimar a taxa de cura.
Para T. trichiura, a OMS utiliza uma taxa de redução da contagem de ovos de pelo menos 50% como referência para avaliar a eficácia do albendazol. Resultados inferiores desse valor podem indicar eficácia duvidosa ou reduzida, dependendo da magnitude da diferença, e justificam investigar as possíveis causas da resposta abaixo do esperado. A interpretação também depende do intervalo entre o tratamento e a coleta da nova amostra, da possibilidade de reinfecção e das condições em que o estudo foi realizado. “Uma nova positividade após um período prolongado de acompanhamento, por exemplo, não permite concluir automaticamente que o medicamento falhou em eliminar a infecção inicial. A investigação de possível resistência inclui o estudo de alterações em genes de β-tubulina, consideradas possíveis marcadores de resposta aos benzimidazóis, classe à qual pertence o albendazol. Parte do conhecimento sobre esses marcadores vem de pesquisas com helmintos de importância veterinária. Em helmintos humanos, entretanto, a relação entre as alterações genéticas identificadas na β-tubulina e uma resistência clinicamente relevante ainda não está completamente estabelecida”, detalha o pesquisador.
Identificação do parasito também pode mudar a interpretação
Outra questão surgiu com a recente descrição da nova espécie Trichuris incognita, capaz de infectar seres humanos e morfologicamente semelhante ao T. trichiura. De acordo com o Dr. Riccio, a nova espécie foi identificada inicialmente em uma população que apresentou baixa resposta ao tratamento, inclusive à combinação de albendazol e ivermectina. Estudos genômicos posteriores indicaram a hipótese de que diferenças na resposta terapêutica podem estar relacionadas à espécie do parasito, e não necessariamente à resistência ao medicamento. A equipe investiga, em colaboração com o Dr. Leonardo Paiva e outros parceiros do grupo, se T. incognita também está presente nas áreas brasileiras onde atua. A descoberta torna mais complexas as questões envolvidas na avaliação da eficácia terapêutica. Além de verificar a redução da carga parasitária e investigar possíveis mecanismos de resistência, pode ser necessário identificar com precisão a espécie responsável pela infecção.
As duas parasitoses apresentam, portanto, desafios diferentes, mas convergem na necessidade de interpretar os resultados considerando os limites dos métodos empregados. Na esquistossomose, o objetivo é identificar as áreas em que a transmissão persiste e produzir evidências atualizadas sobre o alcance das metas de eliminação. Na tricuríase, é necessário determinar o que explica a resposta insuficiente ao tratamento e avaliar alternativas terapêuticas. “Para os programas de controle, isso significa utilizar protocolos diagnósticos adequados e produzir dados capazes de responder às perguntas de cada etapa. Na esquistossomose, demonstrar a eliminação como problema de saúde pública e comprovar posteriormente a interrupção da transmissão são etapas distintas, que exigem estratégias de vigilância diferentes. Na tricuríase, precisamos compreender a baixa resposta ao albendazol, avaliar alternativas terapêuticas e saber com precisão quais espécies estão circulando nas áreas estudadas”, finaliza o Dr. Riccio.
