Chikungunya: número de casos continuam a crescer no País

A alta densidade do vetor, a presença de indivíduos susceptíveis e a intensa circulação de pessoas em áreas endêmicas são alguns dos fatores que contribuem para a transmissão

Imagine neurocirurgiões incapazes de segurar um bisturi ou músicos incapazes de tocar seus instrumentos. A chikungunya, além de representar uma grande ameaça à saúde pública, causa incapacitação temporária que pode deixar muitos profissionais sem condições de trabalhar. E as complicações não param por aí, cerca da metade dos casos evolui para a forma crônica, na qual as dores e as inflamações perduram por mais de três meses.

Após um período de silêncio desde a sua descoberta na década de 50, o vírus Chikungunya (CHIK) reemergiu durante a segunda metade do século XX, sendo responsável por grandes surtos e epidemias na África e na Ásia. A partir de 2005, ele se espalhou rapidamente pelas ilhas do sudoeste do Oceano Índico e no final de 2013 emergiu na região das Américas. Em 2014, mais de um milhão de casos foram notificados nas três Américas, sendo a maioria registrada no Caribe. No Brasil, a transmissão autóctone foi confirmada no segundo semestre de 2014, primeiramente nos estados do Amapá e da Bahia. Desde então, todos os estados registraram ocorrência de casos autóctones. A alta densidade do vetor, a presença de indivíduos susceptíveis e a intensa circulação de pessoas em áreas endêmicas são alguns dos fatores que contribuem para a transmissão.

A febre chikungunya tem se tornado um importante problema de saúde pública nos países onde ocorrem as epidemias, visto que metade dos casos evolui com artrite crônica, persistente e incapacitante. O médico infectologista Dr. Kléber Giovanni Luz, Professor do Departamento de Infectologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) e diretor da Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), lembra que o vírus, considerado um vírus artritogênico, atualmente responsável por epidemias na Ásia e nas Américas continua causando surtos importantes no Rio de Janeiro e Rio Grande do Norte. O infectologista explica que sua principal característica clínica é produzir uma doença febril aguda seguida ou acompanhada de dores articulares incapacitantes. Além das dores, outras manifestações clínicas de maior gravidade poderão estar presentes inclusive capazes de produzir uma evolução desfavorável com óbitos, principalmente nos mais velhos. Estes óbitos podem ter como causa a ação direta do vírus, a descompensação de uma doença de base ou ainda efeitos adversos graves produzidos pelo manejo farmacológico que a doença impõe.

Deve-se dividir o curso clínico da doença em fase aguda, pós-aguda e crônica. Considera-se a fase aguda o período compreendido entre o primeiro dia da enfermidade até o vigésimo primeiro, pós aguda do vigésimo primeiro até o nonagésimo e o período de cronicidade após o dia 91 da doença. “Em todos estes períodos o comprometimento osteoarticular poderá estar presente e ter significado importante, sendo seu manejo adequado fundamental para evitar um sofrimento maior dos pacientes. O estabelecimento de uma equipe multidisciplinar é fundamental. O trabalho colaborativo e integrado entre médicos generalistas, infectologistas e reumatologistas, assim como fisioterapeutas, psicólogos e assistentes sociais, entre outros, é de importância vital, pois o trabalho isolado certamente produzirá poucos resultados. O uso de analgésicos tipo dipirona ou paracetamol, muitas vezes em doses máximas como por exemplo, também é indicado”, destaca o Dr. Kleber.

Em relação às lesões osteomusculares secundárias ao vírus chikungunya, a Dra. Claudia Marques, Professora adjunta de Reumatologia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) e que faz parte da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR), ressalta que nem todos os pacientes apresentam lesões. “Na verdade são sintomas musculoesqueléticos crônicos (> 3 meses) pós infecção pelo virus CHIK. Para entender o tratamento é preciso saber que existem dois tipos de pacientes com sintomas musculoesqueléticos crônicos pós CHIK. Um grupo de pacientes com sintomas dolorosos, mas sem inflamação articular, que responde pela maioria dos casos (95%) e outro grupo, que apresenta um quadro inflamatório articular, que evolui de forma semelhante à artrite reumatóide. No primeiro caso, o tratamento é feito basicamente com analgésicos comuns, anti-inflamatórios e principalmente, atividade física e fisioterapia. Já nos pacientes com sintomas de doença inflamatória, o tratamento é basicamente o mesmo das doenças inflamatórias articulares, como a artrite reumatóide”, detalha a Dra. Claudia.

O Professor Fabrice Simon, Consultor Nacional de Doenças Infecciosas e Medicina Tropical no Exército Francês e Consultor Sênior em chikungunya na Organização Pan-Americana da Saúde (PAHO/WHO), enfatiza que todos devem compreender que o chikungunya é diferente da dengue. “São duas doenças em uma só. Para a maior parte dos adultos, a doença é dupla. Começa com uma febre brutal e dor aguda por 7 a 10 dias, caracterizada por poliartralgia e múltiplas artrites. Em muitos casos (mais da metade), os problemas reumáticos duram vários meses e até anos, associados com uma fadiga duradoura e baixa qualidade de vida. Contudo, cada paciente tem seu status pós-CHIKV e o acompanhamento deve ser individualizado”, esclarece.

Resumidamente, existem dois tipos de pacientes com transtornos reumáticos pós-CHIKV: o primeiro compreende a vasta maioria dos pacientes que sofrem de múltiplos transtornos osteomusculares que se acumulam após a doença: tendinite, fasciite, bursite, contrações musculares, mas sem sinovite, e eles não desenvolverão reumatismo destrutivo, mas infelizmente é comum o incômodo durante atividades rotineiras. “Do outro lado do espectro clínico, temos um pequeno grupo, normalmente mulheres e idosos, que infelizmente desenvolvem um reumatismo inflamatório crônico com sinovite que pode eventualmente danificar algumas articulações (comumente mãos e pulsos) como artrites reumatóides.

De acordo com o especialista francês, muitos pacientes relatam problemas em casa e no trabalho, mas raramente procuram um médico por equivocadamente acreditarem que não há tratamento. “O acompanhamento de pacientes com transtornos pós-CHIKV requer etapas: um diagnóstico nosológico baseado em uma boa avaliação clínica (requer treinamento de médicos para localizar os pontos-chave), prescrição inicial do que eu chamo de kit de tratamento (analgésicos, antiinflamatórios e fisioterapia) pelo menos de 4 a 6 semanas e a orientação de reumatologistas para pacientes com alertas vermelhos (sinovite, comprometimento das mãos, casos refratários, dependência de corticóides)”, descreve. Estes princípios devem ser aplicados assim que possível após o estágio agudo da doença, mas podem ser eficientes mesmo meses após a doença. “O princípio desta estratégia é progressivamente tirar pacientes de uma situação de sofrimento e garantir-lhes uma qualidade de vida melhor. A resposta clínica deve ser avaliada pelas palavras do paciente, não por testes biológicos ou de imagem”, acrescenta o Dr. Fabrice.

No Brasil, atualmente os protocolos de tratamento utilizados para tratamento das condições musculoesqueléticas crônicas são o da Sociedade Brasileira de Reumatologia e o do Ministério da Saúde. Os dados na literatura sobre terapêuticas específicas nas diversas fases da artropatia ocasionada pela infecção pelo vírus chikungunya (CHIKV) são limitados, não existem estudos randomizados de qualidade que avaliem a eficácia das diferentes terapias. Há algumas poucas publicações sobre o tratamento das manifestações musculoesqueléticas da febre chikungunya, porém com importantes limitações metodológicas. Os dados atualmente disponíveis não permitem conclusões favoráveis ou contrárias a terapêuticas específicas, bem como uma adequada avaliação quanto à superioridade entre as diferentes medicações empregadas. Ainda não há estudos clínicos que mostrem qual o melhor tratamento para a síndrome álgica pós-Chikungunya e ainda não há protocolos bem definidos sobre uso dos diferentes anti-inflamatórios e analgésicos. A Secretaria de Saúde do Recife lançou um protocolo que inclui ainda um questionário modelo para avaliar a intensidade da dor. Todo caso suspeito de chikungunya deve ser notificado ao serviço de vigilância epidemiológica, segundo fluxo estabelecido em cada município. Conforme Anexo da Portaria nº 204/2016, Febre de Chikungunya é agravo de Notificação Compulsória e os casos suspeitos devem ser notificados e registrados no Sistema de Notificação de Agravos de Notificação (SINAN).

Na França, mais de meio milhão de pacientes foram infectados desde o surto de 2005-2006 na Ilha da Reunião. O Dr. Fabrice conta que enfrentaram o desafio clínico da cronicidade pós-CHIKV e propuseram os primeiros protocolos de tratamento dos sintomas mais duradouros. Estes protocolos, bem como outros, a exemplo dos brasileiros (que serão brevemente atualizados) estão disponíveis na internet, explicando as recomendações para um melhor acompanhamento das duas categorias de pacientes. “Sabemos que o tratamento deve ser focado na dor, na rigidez articular, fadiga e carga física, com um recondicionamento progressivo. Esta estratégica deve ser praticada pelos pacientes e seus familiares, com suporte de enfermagem, clínicos gerais e fisioterapeutas em conjunto. O objetivo é quebrar o ciclo de dor & rigidez, limitação motora, atrofia da vida social e tristeza”, assinala ao adiantar que na França, em breve, será iniciado um projeto em Guadalupe (surto de 2014-2015) para acompanhar pacientes com transtornos pós-CHIKV prolongados. “Estou convencido de que a maioria dos pacientes apresenta boa progressão através de cuidados simples dados em casa, sem a necessidade de hospitais. Temos que fazer isso, já que não existe um elixir mágico para eles pelos próximos anos. Autoridades de saúde pública devem apostar nesta estratégia esperançosa para quebrar o fardo da chikungunya que é bem pior do que a dengue”, conclui o médico francês.

Rede Replick

A Rede de Pesquisa Clínica e Aplicada em Chikungunya (Replick), lançada em maio, tem como objetivo acompanhar uma coorte de dois mil pacientes, do diagnóstico ao manejo clínico, consolidando dados e experiências implementadas com sucesso no Sistema Único de Saúde (SUS) de forma a melhorar protocolos, amenizando os impactos da doença na saúde da população. A Rede é um grupo articulado que pode servir de modelo para outras ações no país. A Replick envolve profissionais de 25 instituições de pesquisa e ensino em nove estados brasileiros, como médicos (infectologistas, reumatologistas e clínicos), enfermeiros, farmacêuticos, biólogos, economistas, cientistas sociais, entre outros. A iniciativa é fruto da parceria entre o Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas (INI/Fiocruz), o Ministério da Saúde e a Organização Pan-Americana da Saúde (Opas/OMS).