Tuberculose: diagnóstico é fundamental para o controle da doençaTuberculosis evolution and diagnosis are fundamental for the disease’s control

Projeto realizado no presídio de Mato Grosso do Sul: estudo multicêntrico da prevalência de tuberculose e HIV na população carcerária do estado de MS

“Entender a origem da tuberculose pode esclarecer mecanismos que são essenciais para a interação entre a microbactéria e o ser humano, contribuindo no futuro, para o desenvolvimento de terapias mais efetivas e vacina”, assinala Dr. Júlio Croda, pesquisador e diretor da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Federal da Grande Dourados (UFGD/MS), ao comentar a importância da descoberta, publicada na Revista Nature Genetics, que mostra evidências da presença da bactéria da tuberculose (TB) em seres humanos que viveram a milhares de anos. Segundo o especialista, a tuberculose vem sendo encontrada em diversas múmias na África, na América Central e do Sul. “Essas descobertas sugerem que a evolução do Mycobacterium Tuberculosis e dos seres humanos ocorrerem paralelamente, o que confere, de certa forma, uma alta adaptação desse micro-organismo ao ser humano”, atenta.

A forma latente prova que essa adaptação ao longo do tempo foi extremamente efetiva. Conforme explica Dr. Croda, um terço da população mundial esta infectada com essa forma – que não causa doença, entretanto é um importante reservatório para a disseminação e a manutenção da diversidade. “A forma latente é o principal fator para que a tuberculose tenha permanecido como a doença infecciosa mais importante em toda história da humanidade”, salienta ao observar que, desde a descoberta de Robert Koch, no início do século XX, poucos avanços foram feitos no que diz respeito à identificação de marcadores que possam diferenciar os indivíduos não infectados, os infectados (forma latente) e os doentes (forma ativa). Ele defende que a identificação desses marcadores poderá ajudar no controle da doença e, principalmente, na instituição de quimioprofilaxia a grupos mais específicos.

Dr. Júlio Croda destaca que 80% dos casos de tuberculose se concentram em 22 países; na sua maioria em desenvolvimento, abaixo da linha do equador. São eles: Índia, China, Indonésia, África do Sul, Nigéria, Bangladesh, Etiópia, Paquistão, Filipinas, RD Congo, Rússia, Vietnã, Quênia, Tanzânia, Zimbábue, Uganda, Moçambique, Brasil, Tailândia, Myanmar (antiga Birmânia), Camboja e Afeganistão. Ele explica que, apesar da maioria dos países ter um Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) muito baixo, é importante ressaltar que todos os países do BRICS –

potências emergentes da economia global – fazem parte dessa lista. “O que evidência que, além de reduzir a pobreza e diminuir a desigualdade, precisamos entender em que grupos populacionais estão concentrados os casos de tuberculose, para direcionar o investimento, que é limitado, a essa parcela da população”, avalia ao realçar que esses grupos populacionais são bem definidos e políticas públicas dirigidas para essas pessoas poderão impactar drasticamente na incidência geral da doença nesses países.

Cenário

No Brasil, nas últimas duas décadas, a taxa de redução da incidência foi de 1,3% ao ano. Em 1990, a ocorrência era de aproximadamente 60 mil casos por 100 mil habitantes, atualmente encontra-se em torno de 40 mil casos por 100 mil habitantes. O que representa entre 70 e 80 mil casos de tuberculose reportados, anualmente. “Essa leve redução pode estar associada à diminuição da pobreza e da desigualdade no Brasil. Rio de Janeiro e Amazonas têm maior ocorrência e, em média, os dois apresentam o dobro da incidência geral encontrada nos demais estados brasileiros”, cita ao afirmar que esses estados apresentam maior número de casos por possuir populações negligenciadas com maior incidência da doença. “Na população indígena é quatro vezes maior que a população geral; na carcerária é 40 vezes; e nos moradores de rua e usuários de crack, 60 vezes maior”, revela ao apontar que, existe uma forte relação entre as populações usuárias de drogas e a população carcerária, uma vez que estão à margem do Sistema Único de Saúde (SUS) e, existe uma inequidade, principalmente, no que diz respeito à oferta de exames para o diagnóstico.

“Para dar um exemplo atual, a situação relatada nos últimos dias no presídio de Pedrinhas, no Maranhão, mostra o caos do sistema penitenciário no Brasil e o impacto que pode ter na manutenção da transmissão e incidência da tuberculose”, destaca Dr. Croda ao advertir que, atualmente, no País, não existe nenhum programa nacional de controle da TB nos presídios. Protocolos simples, como triagem dos indivíduos para TB quando são admitidos no sistema carcerário ou a realização de teste tuberculínico anual para a instituição de profilaxia nas conversões recentes, nunca foram estabelecidos. Ele salienta que as políticas públicas para o controle da tuberculose têm que sair dos grandes hospitais e centros universitários e atingir favelas, aldeias, presídios, moradores de rua e usuários de crack. “Essas populações negligenciadas não são atendidas na sua integralidade pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose”, lamenta ao reconhecer que sem uma ação efetiva para esses cidadãos não será possível reduzir a incidência da tuberculose no Brasil.

O que falta para erradicação

Desde a década de 40 existe tratamento efetivo para TB, entretanto a sua erradicação depende de dois pilares: o diagnóstico precoce, para interromper a cadeia de transmissão, ou o tratamento da forma latente, que em locais de baixa incidência previne a recorrência e a transmissão, defende Dr. Croda. Na avaliação do especialista, estamos longe de erradicar a TB, principalmente com as tecnologias atuais. “Os exames diagnósticos ainda são do início do século XX. Apesar do avanço de novas tecnologias baseadas em plataformas de reação de cadeia em polimerase em tempo real autonomizada (GenExpert), que melhoram o diagnóstico da doença, seu custo e manutenção ainda são muito elevados”, salienta ao enfatizar que, além disso, possuímos pouco conhecimento a respeito da história natural da doença no que diz respeito as pessoas expostas com ou sem infecção, forma latente ou doença ativa.

Para o especialista, a melhor compreensão desses mecanismos será fundamental para identificar biomarcadores e desenvolver a vacina para as diversas formas da doença. “O desenvolvimento de marcadores permitirá a realização mais efetivas de ensaios clínicos mais baratos e rápidos com os diversos protótipos de vacina”, analisa Dr. Croda ao declarar que nos últimos 50 anos não houve muitos avanços nesse campo e não existe nenhuma vacina promissora. Portanto, ele garante que, nos próximos 10 anos, não será possível contar com essa ferramenta (vacina) que poderia controlar a doença mais efetivamente.

Diagnóstico necessita de novos testes

Dr. Croda enfatiza que novos testes para identificar a TB latente são necessários. Ele acredita que o teste desenvolvido por engenheiros da Universidade de Washington poderá ajudar na forma que a TB latente é detectada, melhorando a reprodutibilidade do teste tuberculínico. Os resultados do novo teste, que utiliza pequenas agulhas, biodegradáveis, que podem penetrar na pele e entregar exatamente o diagnóstico, foram publicados na revista Advanced Materials saúde.

O especialista reconhece que a utilização de um patch de microagulhas para injetar o PPD poderá diminuir os erros na aplicação, mas adverte que o principal problema com o teste tuberculínico é a leitura e não a aplicação. “A leitura da induração requer um treinamento extensivo e uma concordância com o leitor padrão maior que 80%, o que muitas vezes dificulta a sua utilização como medida eficaz de identificação da tuberculose latente”, realça ao atentar a relevância do diagnóstico.

Project conducted in a prison in Mato Grosso do Sul state: multicentric study of tuberculosis and HIV among prisoners in MS state

“Understanding the origins of tuberculosis could explain the essential interaction mechanisms between the mycobacteria and humans, contributing in the future, for the development of more effective therapies and vaccines”, signs Dr. Julio Croda, researcher and director of the Health Sciences School at the Federal University of Grande Dourados (UFGD/MS), while commenting the importance of the discovery, published in theNature Genetics Magazine, that reveals evidence of the tuberculosis’ bacteria (TB) in humans that lived thousands of years ago. According to the specialist, tuberculosis was found in mummies in Africa, Central America and South America. “These discoveries suggest the evolution of the Macobacterium tuberculosis and the humans happened at the same time, what gives, in certain way, a high adaptation of this micro-organism to the human beings”, he says.

The latent form proves this adaptation was extremely effective through time. As Dr. Croda explains, a third of the world’s population is infected by this form – that does not provoke the disease – however is an important reservoir for dissemination and diversity maintenance.  “The latent form is the main factor for tuberculosis being considered the most important infectious disease in all history of mankind”, points while observing that, since Robert Koch’s discovery, in the beginning of the 20^th century, little advances were made regarding markers identification, allowing to separate non-infected individuals, infected (with the latent form) and the ill (active form). He suggests the identification of these markers could help control the disease and, especially, create chemoprophylaxis for specific groups.

Dr. Julio Croda stresses that 80% of all tuberculosis cases are concentrated in 22 countries; in their majority, developing countries, below the equator. They are: India, China, Indonesia, South Africa, Nigeria, Bangladesh, Pakistan, Philippines, DR of Congo, Russia, Vietnam, Kenya, Tanzania, Zimbabwe, Uganda, Mozambique,  Brazil, Thailand, Myanmar (old Burma), Cambodia and Afghanistan. He explains that, despite most of the countries have very low Human Development Indexes (HDI), it important to say that all members of the BRICS – emergent economic powers of the global economy – are part of this list. “What suggests that, besides reducing poverty and lowering inequalities, we must understand in which populations the tuberculosis cases are concentrated, to direct funding, which is limited, for this part of the population”, evaluates while highlighting that these populations are well defined and public policies aimed at them can drastically affect the diseases’ general incidence in these countries.

 Scenario

In Brazil, in the last two decades, the incidence rate reduction was of 1.3% per year. In 1990, the occurrence was around 60 thousand cases per 100 thousand inhabitants. Nowadays, it is around 40 thousand cases per 100 thousand inhabitants.  What represents between 70 and 80 thousand tuberculosis cases reported in a yearly basis. “This slight reduction may be associated with poverty and inequality reduction in Brazil. Rio de Janeiro and Amazonas have the highest occurrences – in average, the two states present twice the general incidence of all other states combined”, quotes while affirming that these states present the highest number of cases for having neglected populations with greater disease incidence. “Among the indigenous people, the incidence is four times the general population’s; among prisoners, 40 times; and among the homeless and crack users, 60 times greater”, reveals while pointing a strong connection between drug users and prisoners, once they are at the margin of the Unified Health System (SUS) and, there is an inequity, especially, regarding diagnosis exams offer.

“To provide a recent picture of the example, the situation reported during the last few days in Pedrinhas State Prison, in Maranhao state shows the Brazilian penitentiary system’s chaos. This also shows the impact it may have when maintaining tuberculosis’ transmission and incidence”, stresses Dr. Croda while adverting that, actually, in the country, there is no national program for controlling tuberculosis in prisons. Simple protocols, as sorting individuals for TB when admitting in the prisons or annual tuberculinic testing for prophylaxis of recent conversions, were never established. He points that public policies for tuberculosis control must leave the great hospitals and universities and strike the slums, Indian villages, homeless populations and crack users. “These neglected populations are not integrally attended by the National Program of Tuberculosis Control”, regrets when acknowledging that without an effective action for these citizens, reducing tuberculosis’ incidence in Brazil will not be possible.

What is missing for eradication

Since the ‘40s, there is an effective treatment for TB, however, its eradication depends on two pillars: early diagnosis, to interrupt the transmission chain, or latent form treatment, that prevents recurrence and transmission in places with low incidence, defends Dr. Croda. In the specialist’s evaluation, we are far from eradicating TB, especially with the existing technologies. “The diagnostic exams are from the beginning of the 20^th century. Despite enhancing technologies based in autonomized real time polymerase chain reaction platforms (GenExpert), that enhance the disease’s diagnosis, its costs and maintenance are still very high”, stresses when emphasizing that, besides this, we have very little knowledge of the disease’s natural history regarding exposed people with or without infection , latent form or active disease.

For the specialist, a better comprehension of these mechanisms will be fundamental for identifying biomarkers and developing vaccines for the several forms of the disease. “The development of markers will allow cheaper, faster and more effective clinical essays with several vaccine prototypes”, analyses Dr. Croda while saying that dor the past 50 years there were no significant advances in the field and there is no promising vaccine. Therefore, he assures that, in the next 10 years, it will not be possible to rely on this tool (vaccine) that could control the disease more effectively.

Diagnostic needs new tests

Dr. Croda emphasizes that new tests for TB identification are necessary. He believes the test developed by engineers in Washington University could help with how latent TB is identified, enhancing the reproducibility of the tuberculinic test. The results of the new test, that uses small biodegradable needles and can deliver exactly the diagnosis, were published in Advanced Health Materials Magazine.

The specialist acknowledges that using a micro needles patch to inject PPD can reduce application errors, but adverts that the main problem with the tuberculinic test is reading, and not appliance. “Reading the induration requires extensive training and matching the pattern reading in over 80%, what many times troubles its use as an effective latent tuberculosis identification measure”, says while pointing the diagnosis relevance.…