Casos em pessoas sem histórico de viagem recente para regiões endêmicas levam autoridades alemãs a ampliar investigação epidemiológica e entomológica nas proximidades do aeroporto
A confirmação de dois casos de malária em moradores de Schwanheim, distrito de Frankfurt próximo ao aeroporto internacional da cidade, ampliou uma investigação iniciada em julho e colocou em alerta os serviços de saúde de uma região sem transmissão habitual da doença. Os pacientes não haviam viajado para áreas endêmicas nem trabalhavam no aeroporto. Um deles veio a óbito em 17 de setembro, elevando para três o número de mortes registradas no agrupamento de casos em investigação. Os dois moradores receberam diagnóstico de malária causada por Plasmodium falciparum, espécie mais associada às formas graves e à mortalidade por malária. Antes deles, seis trabalhadores do aeroporto de Frankfurt contraíram a infecção, dois faleceram e quatro se recuperaram.
Autoridades de saúde alemãs buscam determinar se os casos pertencem à mesma cadeia de transmissão e qual foi a via de aquisição da infecção. Entre as hipóteses está o transporte acidental de um mosquito infectado em aeronave, bagagem ou carga procedentes de área endêmica. Armadilhas para captura de mosquitos foram instaladas, enquanto análises laboratoriais, epidemiológicas e entomológicas seguem em curso. Embora o risco para a população geral seja considerado muito baixo, o episódio chama a atenção para uma dificuldade dos serviços de saúde, reconhecer uma doença pouco provável no local onde ela se apresenta.
A infectologista Dra. Tânia Chaves, pesquisadora em saúde pública do Instituto Evandro Chagas (IEC), docente da Faculdade de Medicina da Universidade do Pará (UFPA) e presidente do Comitê de Medicina de Viagem da Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), explica que a malária de aeroporto descreve uma infecção adquirida em um aeroporto ou em suas proximidades após a picada de um mosquito infectado do gênero Anopheles, transportado por aeronave oriunda de região com transmissão endêmica. “Na malária de aeroporto, quem viaja é o mosquito infectado, não necessariamente a pessoa que adoece. A pessoa infectada pode não ter viajado para uma região com transmissão de malária, o que torna o diagnóstico particularmente desafiador”, diz. A especialista diferencia essa situação da malária de bagagem, também conhecida como luggage malaria ou malária de Odyssean. Nessa modalidade, o mosquito infectado é transportado em bagagens ou cargas e provoca a infecção longe do aeroporto. Já o caso importado ocorre quando a própria pessoa se infecta em área com transmissão de malária e manifesta a doença após retornar ou se deslocar para uma região não endêmica. A classificação depende do conjunto de evidências epidemiológicas, ambientais e laboratoriais, e não apenas da proximidade entre o paciente e um terminal aéreo. “Uma pessoa morar ou trabalhar perto de um aeroporto não confirma, por si só, malária de aeroporto. É necessário reconstruir onde e quando a infecção pode ter ocorrido, investigar possíveis vias de transmissão e identificar eventuais casos relacionados”, pontua.
Uma revisão sistemática publicada em 2024 na revista Eurosurveillance intitulada “Airport and luggage (Odyssean) malaria in Europe: a systematic review” , reuniu 145 casos de malária de aeroporto ou de bagagem registrados na Europa entre 1969 e janeiro de 2024. Desse total, 105 foram classificados como malária de aeroporto, 32 como malária associada à bagagem e oito permaneceram sem classificação conclusiva entre as duas categorias. França, Bélgica e Alemanha concentraram a maior parte dos casos de malária de aeroporto. Entre os pacientes classificados nessa categoria com informação disponível sobre local de residência ou trabalho, metade vivia ou atuava nas proximidades de um aeroporto internacional, a uma distância média de 4,3 quilômetros. Os autores apontaram que, embora raros, esses episódios demandam vigilância estruturada, investigação adequada e avaliação das medidas de desinsetização de aeronaves.
O histórico recente de Frankfurt ilustra a dificuldade de elucidar esse tipo de ocorrência. Em 2022, três trabalhadores do aeroporto receberam diagnóstico de infecção por P. falciparum sem relato de viagem a áreas endêmicas. Dois desenvolveram quadros graves, mas todos se recuperaram. A investigação entomológica não identificou o mosquito responsável, mas o sequenciamento genômico mostrou alta proximidade entre os parasitos encontrados nos três pacientes e indicou provável origem na África Ocidental, com maior proximidade genética de sequências de Gana. Além de contribuir para a investigação sobre a origem das infecções, o episódio recoloca em pauta a importância da suspeição clínica e do diagnóstico oportuno. Em regiões onde a malária não integra o repertório cotidiano dos serviços de saúde, uma síndrome febril pode ser atribuída inicialmente a infecções respiratórias, gastrointestinais ou virais mais frequentes. Esse atraso no reconhecimento da doença pode ter consequências graves, sobretudo em infecções por P. falciparum.
A infectologista e pesquisadora da Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD), Dra. Maria Paula Gomes Mourão, ressalta que a malária por P. falciparum exige reconhecimento rápido devido ao risco de agravamento em curto período. Embora P. falciparum esteja associado a maior risco de evolução rápida para formas graves, a malária por P. vivax também pode provocar complicações e mortes, inclusive em crianças, idosos e pessoas com comorbidades. “O P. falciparum pode infectar hemácias de diferentes idades e faz com que as células parasitadas adquiram capacidade de aderir ao endotélio dos pequenos vasos. Com isso, ficam sequestradas na microcirculação, comprometendo o fluxo sanguíneo e provocando hipóxia e lesão dos tecidos. Esse processo pode comprometer cérebro, rins, pulmões e outros órgãos em pouco tempo. Por isso, o atraso no diagnóstico e no tratamento aumenta o risco de complicações graves e morte”, explica. Os sintomas iniciais da malária podem ser inespecíficos e incluem febre, calafrios, mal-estar, cefaleia, dores no corpo, náuseas e prostração. Anemia e redução no número de plaquetas também podem corroborar a suspeita clínica. “Não se deve esperar necessariamente a febre periódica clássica, sobretudo no início da doença, quando esse padrão pode não existir. Diante de febre sem causa definida, em especial quando acompanhada de calafrios, sudorese, cefaleia, dores no corpo e prostração, é necessário considerar a hipótese. Alterações laboratoriais, como anemia e redução das plaquetas, também podem corroborar a suspeição clínica”, alerta.
Ainda de acordo com a Dra. Mourão, fora de uma área endêmica, a malária não costuma figurar entre as primeiras hipóteses diante de um quadro febril. No entanto, diante de uma síndrome febril sem explicação, em especial quando há sinais de gravidade ou alterações laboratoriais compatíveis, a doença precisa integrar o diagnóstico diferencial, mesmo quando a história epidemiológica não é evidente. “Os casos de Frankfurt mostram que a ausência de viagem para uma área endêmica reduz muito a probabilidade de malária, mas não a elimina. A epidemiologia não pode ser reduzida à pergunta ‘viajou ou não viajou?’. Em situações de intensa circulação internacional de pessoas e mercadorias, existe também a possibilidade, embora rara, de transporte inadvertido de mosquitos infectados”, assinala. A observação não significa investigar malária em todo paciente com febre em regiões não endêmicas. Significa que uma síndrome febril sem diagnóstico, sobretudo quando evolui com gravidade, requer revisão do diagnóstico diferencial e consideração de hipóteses menos frequentes.
Para a Dra. Chaves, a investigação de casos de malária por P. falciparum em pessoas sem histórico de viagem a áreas endêmicas deve começar com a confirmação laboratorial do diagnóstico e a reconstrução detalhada das possíveis exposições. Esse processo inclui a apuração de deslocamentos, contato com aeroportos, aeronaves, bagagens ou cargas procedentes de regiões endêmicas, além da exclusão de vias não vetoriais de transmissão, como transfusão sanguínea e outras exposições parenterais. “A busca de casos relacionados, a investigação entomológica e, quando disponível, a análise molecular dos parasitos ajudam a distinguir a malária de aeroporto da transmissão por mosquitos locais. A ocorrência de um caso requer investigação, mas não significa, por si só, que a transmissão local tenha se estabelecido”, observa.
A recomendação de considerar malária em síndromes febris sem explicação não altera a classificação da Alemanha como país sem transmissão endêmica da doença nem justifica alarme entre moradores de Frankfurt. O ponto central está na capacidade dos serviços de saúde de reconhecer uma situação excepcional, garantir acesso oportuno ao diagnóstico parasitológico e iniciar o tratamento adequado sem demora. “O episódio mostra que baixa incidência não significa risco zero. Mesmo em regiões sem transmissão habitual de malária, os profissionais precisam ser capazes de reconhecer uma suspeita, ter acesso rápido ao diagnóstico e saber onde e como o paciente será tratado. Isso é particularmente importante na malária por P. falciparum, cuja evolução para formas graves pode ser rápida”, frisa a Dra. Mourão, ao acrescentar que casos sem histórico de viagem, sem fonte de infecção evidente ou com suspeita de aquisição local exigem uma resposta organizada da vigilância. “A vigilância epidemiológica e entomológica, associada à genotipagem dos parasitos, contribui para esclarecer a origem e a relação entre os casos, apontar possíveis formas de transmissão e orientar as medidas de controle”, completa.
A diferença entre um evento isolado e o estabelecimento de transmissão local orienta a resposta das autoridades. Para o Dr. André Siqueira, médico infectologista, pesquisador em saúde pública na Fiocruz e coordenador do Programa Global de Dengue da Iniciativa Medicamentos para Doenças Negligenciadas (DNDi, na sigla em inglês), a principal evidência está na continuidade da transmissão. “Em um evento pontual, normalmente observamos poucos casos isolados, frequentemente associados à proximidade de aeroportos, portos ou outros pontos de entrada, sem o surgimento de novos casos ao longo do tempo. Já o estabelecimento de transmissão local pressupõe que o parasito esteja circulando de forma sustentada entre pessoas e mosquitos presentes na região”, enfatiza. Para o Dr. Siqueira, essa distinção exige investigação epidemiológica detalhada, vigilância entomológica, busca ativa de novos casos e avaliação das condições ambientais favoráveis à manutenção da transmissão. “Dois conceitos são particularmente importantes: a vulnerabilidade, que corresponde ao risco de introdução de casos ou parasitos em determinada área, e a receptividade, que representa a capacidade ecológica local de sustentar a transmissão. Uma localidade pode ser altamente vulnerável devido ao intenso fluxo de viajantes, mas pouco receptiva à manutenção da transmissão, o que reduz o risco de estabelecimento da doença”, assinala. A presença de mosquitos do gênero Anopheles, por si só, não é suficiente para indicar capacidade de transmissão sustentada.
Para que o ciclo se mantenha, é necessário haver vetores capazes de transmitir o parasito, pessoas infectadas capazes de infectar esses mosquitos e condições adequadas à continuidade da transmissão. Ainda segundo o pesquisador, casos sem histórico de viagem recente mostram que os fluxos internacionais transportam não apenas pessoas e mercadorias, mas também riscos à saúde. Pessoas infectadas, inclusive assintomáticas, e mosquitos infectados podem chegar por aeronaves ou embarcações a áreas sem transmissão regular da doença. Segundo ele, a vigilância precisa acompanhar esses deslocamentos e manter articulação com pontos de entrada, como aeroportos, portos e fronteiras. A resposta inclui capacitação de profissionais para reconhecer síndromes febris agudas de causa indefinida, ampliação da capacidade diagnóstica dos laboratórios e protocolos claros para investigação rápida, comunicação de risco e resposta a eventuais surtos.
A experiência de Frankfurt também oferece elementos de reflexão a países que recebem grande fluxo de pessoas, aeronaves, bagagens e cargas provenientes de áreas endêmicas. No Brasil, a baixa frequência da malária na região extra-amazônica pode retardar a suspeita diagnóstica e o início do tratamento, apesar de a doença permanecer presente no País. Segundo a Dra. Chaves, um fluxo de investigação previamente definido e acessível aos serviços de saúde pode contribuir para o diagnóstico oportuno, a identificação de casos relacionados e uma resposta rápida da vigilância. A apuração deve examinar a possível entrada de mosquitos infectados por aeronaves, bagagens ou cargas, além de outras formas de aquisição da infecção, inclusive a possibilidade de transmissão por vetores locais. Frankfurt ainda busca esclarecer a cadeia de eventos que levou a oito infecções e três mortes em poucos meses. O agrupamento destaca a necessidade de serviços capazes de reconhecer doenças fora de seu padrão habitual de ocorrência e de uma vigilância que articule assistência, laboratórios, investigação epidemiológica, entomologia e autoridades aeroportuárias.
Esta reportagem reflete exclusivamente a opinião do entrevistado.
