Em nove estudos com pacientes com dengue e trombocitopenia, a transfusão de plaquetas não reduziu de forma significativa o tempo de recuperação hematológica nem a permanência hospitalar
A transfusão profilática de plaquetas em pacientes com trombocitopenia associada à dengue, prática adotada em alguns serviços diante de contagens plaquetárias muito baixas, não demonstrou benefício mensurável na recuperação hematológica nem na redução do tempo de internação e apareceu associada a maior risco de mortalidade e eventos hemorrágicos. A conclusão faz parte de uma revisão sistemática e metanálise publicada na Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical (RSBMT). O estudo, intitulado “Platelet Transfusion in Dengue-Associated Thrombocytopenia: A Systematic Review and Meta-Analysis” , reuniu dados de 3.377 pacientes incluídos em nove pesquisas realizadas na Indonésia, Singapura, Malásia, Índia e Paquistão. A análise comparou 2.383 pacientes submetidos à transfusão de plaquetas com 994 tratados com cuidado de suporte padrão, com o objetivo de avaliar a eficácia e a segurança dessa intervenção em um quadro clínico frequente, mas ainda marcado por incertezas.
De acordo com o autor correspondente do estudo e pesquisador da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (Emescam), Dr. Lucca Tamara Alves Carretta, os dados reunidos na revisão não apoiam a transfusão profilática rotineira de plaquetas na trombocitopenia associada à dengue com base apenas em limiares de contagem plaquetária. Segundo ele, há uma mudança importante na abordagem clínica, em vez de tratar a contagem de plaquetas como critério isolado para transfusão, a equipe deve avaliar o paciente de forma dinâmica, considerando sangramento ativo, estabilidade hemodinâmica, fase da dengue e risco associado a procedimentos invasivos.
A dengue permanece entre os principais problemas de saúde pública em regiões tropicais e subtropicais. No Brasil, a doença é endêmica e causa impacto recorrente sobre a atenção primária, unidades de urgência, hospitais e sistemas de vigilância. A infecção pelo vírus da dengue pode ocorrer de forma assintomática, manifestar-se como quadro febril autolimitado ou evoluir para formas graves, nas quais surgem aumento da permeabilidade vascular, extravasamento plasmático, alterações da coagulação, choque e sangramentos. Nesses casos, a queda das plaquetas costuma chamar atenção de profissionais de saúde, pacientes e familiares, pois o número reduzido é frequentemente associado ao risco de hemorragia.
A revisão publicada na RSBMT discute justamente a fragilidade dessa associação quando interpretada de maneira isolada. A trombocitopenia faz parte da fisiopatologia da dengue, mas o sangramento não depende apenas da quantidade de plaquetas em circulação. O artigo descreve uma cadeia de alterações que envolve supressão medular induzida pelo vírus, destruição periférica de plaquetas por mecanismos imunes, ativação do complemento, consumo plaquetário, disfunção endotelial, alteração da permeabilidade vascular, inflamação sistêmica e distúrbios da coagulação. Dessa forma, uma transfusão pode elevar transitoriamente a contagem plaquetária sem corrigir os mecanismos que sustentam o risco clínico nas formas graves da doença.
Segundo o Dr. Carretta, a revisão começou com uma busca abrangente nas bases PubMed, Cochrane Library, Web of Science, Scopus e Embase, incluindo publicações disponíveis até 2025. Dos 1.900 registros identificados inicialmente, 664 eram duplicados. Outros 1.236 títulos e resumos foram triados, 25 artigos passaram por leitura integral e nove preencheram os critérios de elegibilidade. Entraram na análise estudos com pacientes com dengue e trombocitopenia que comparavam transfusão de plaquetas ao cuidado de suporte padrão e apresentavam pelo menos um dos desfechos investigados. Relatos de caso, revisões, editoriais, cartas, resumos de congresso, estudos sem grupo controle e trabalhos sem dados específicos foram excluídos.
“Os nove estudos reunidos na metanálise tinham perfis distintos. Seis eram coortes retrospectivas, um era prospectivo e dois correspondiam a ensaios clínicos randomizados. Só dois adotaram desenho multicêntrico, os demais ocorreram em um único serviço. Também houve diferenças importantes nas populações avaliadas, que incluíam adultos, crianças ou grupos mistos, e nos critérios laboratoriais usados para entrada no estudo. Os limiares variaram de menos de 20.000 a menos de 50.000 plaquetas/µL, enquanto três publicações não informaram esse dado”, detalha o pesquisador. Além disso, a classificação dos casos não foi uniforme, abrangendo dengue, dengue hemorrágica e síndrome do choque da dengue. “Essa variedade de desenhos, populações e critérios clínicos ajuda a explicar a heterogeneidade encontrada em parte das análises, especialmente no tempo até a recuperação plaquetária e na duração da internação”, acrescenta o Dr. Carretta.
Os autores definiram como desfechos primários o tempo necessário para que a contagem de plaquetas atingisse pelo menos 50 x 10³/µL e a mortalidade. Entre os desfechos secundários, foram analisados eventos hemorrágicos e duração da internação. Na análise combinada de quatro estudos, que reuniram 1.464 pacientes, a transfusão de plaquetas não se associou a redução significativa no tempo até a recuperação plaquetária. A diferença média foi de 0,73 dia, com intervalo de confiança de 95% entre -0,01 e 1,47. A heterogeneidade entre os trabalhos foi elevada, com I² de 95,9%, indicando variação expressiva nos resultados dos estudos incluídos.
O tempo de permanência hospitalar seguiu a mesma tendência. A análise de seis estudos, envolvendo 1.602 pacientes, não mostrou redução consistente da internação entre aqueles que receberam transfusão de plaquetas. A diferença média foi de 0,53 dia, com intervalo de confiança de 95% entre -0,15 e 1,22. A variação entre os estudos foi expressiva, com I² de 96,7%. Quando os autores realizaram a análise de sensibilidade, o estudo de Lee et al. foi identificado como uma das principais fontes dessa heterogeneidade. Ao retirá-lo da análise, a estimativa combinada mudou, a variabilidade diminuiu e o resultado passou a favorecer o grupo controle.
“Quando analisamos os dados sobre mortalidade e sangramentos, os resultados exigem prudência. Sete estudos, com 2.227 pacientes, avaliaram mortalidade e mostraram maior risco de morte entre os pacientes que receberam transfusão de plaquetas em comparação ao cuidado de suporte, com risco relativo de 3,61 e intervalo de confiança de 95% entre 1,12 e 11,66. Sobre os eventos hemorrágicos, seis estudos, envolvendo 3.234 pacientes, indicaram maior risco de sangramentos entre os pacientes que receberam transfusão. Esses dados não demonstram benefício profilático da transfusão e apontam um possível sinal de dano, embora não permitam afirmar uma relação causal definitiva”, observa o Dr. Carretta.
O pesquisador ressalta uma limitação central desse tipo de investigação, a confusão por indicação. Segundo ele, em estudos observacionais, os pacientes submetidos à transfusão tendem a ser aqueles com maior gravidade clínica, instabilidade hemodinâmica, sinais de pior evolução ou maior risco hemorrágico percebido pela equipe assistencial. “Dessa forma, parte do excesso de mortalidade ou de sangramentos observado no grupo transfundido pode refletir diferenças prévias entre os pacientes, e não necessariamente um efeito direto da transfusão. Ainda assim, o conjunto das evidências indica que a transfusão profilática, quando orientada apenas pela contagem de plaquetas, não se associou a melhores desfechos clínicos”, acrescenta.
Para o autor, a qualidade metodológica dos estudos indica que os resultados devem ser interpretados com cautela. Ele destaca que, como os estudos analisados são observacionais, diferenças entre os grupos, como a gravidade do quadro clínico, podem ter influenciado os resultados. Já entre os dois ensaios clínicos randomizados incluídos, um foi classificado como de baixo risco de viés e outro apresentou algumas limitações no processo de randomização e na seleção dos resultados relatados. Esse conjunto reduz a força das inferências, embora não diminua a relevância clínica da síntese.
Ainda segundo o pesquisador, a plausibilidade biológica discutida no artigo ajuda a justificar por que a transfusão de plaquetas pode não produzir o efeito esperado na dengue. “As plaquetas transfundidas passam a circular no mesmo ambiente inflamatório, imunológico e consumptivo que compromete as plaquetas do próprio paciente. Além disso, as manifestações hemorrágicas na doença não dependem apenas da contagem plaquetária, elas se relacionam de forma importante à lesão endotelial, à ruptura do glicocálix, ao aumento da permeabilidade vascular e à disfunção qualitativa das plaquetas. Corrigir numericamente a plaquetopenia não significa, necessariamente, restaurar a integridade vascular ou reverter alterações mais amplas da coagulação”, complementa.
A transfusão de plaquetas também não é uma intervenção isenta de riscos. No contexto da dengue, marcado por extravasamento plasmático e aumento da permeabilidade capilar, a administração de hemocomponentes pode acrescentar volume intravascular e contribuir para instabilidade em pacientes suscetíveis. O artigo também menciona a possibilidade de imunomodulação associada à transfusão e de amplificação da resposta inflamatória. Embora a revisão não estabeleça causalidade, a combinação entre ausência de benefício demonstrado e mecanismos biologicamente plausíveis de dano sustenta uma abordagem mais restritiva. O estudo, contudo, não descarta totalmente o uso de plaquetas em pacientes com dengue. Segundo o trabalho, a decisão deve considerar o quadro clínico de forma ampla. “A tomada de decisão clínica deve ser individualizada, com ênfase na avaliação dinâmica do fenótipo hemorrágico, da estabilidade hemodinâmica e do risco procedimental. Plaquetas baixas exigem vigilância e interpretação contextual, mas não constituem, isoladamente, indicação automática de transfusão”, assinala o autor.
Essa distinção tem implicações práticas relevantes para áreas endêmicas. Um paciente com dengue, trombocitopenia importante, ausência de sangramento relevante, estabilidade hemodinâmica e acompanhamento adequado pode não se beneficiar de uma transfusão preventiva. Já pacientes com sangramento ativo importante ou indicação de procedimento invasivo com risco substancial de hemorragia representam outra situação clínica, que demanda outra conduta. A revisão aponta que a conduta deve integrar avaliação clínica, sinais de alarme, fase da doença, estabilidade circulatória, tendência dos exames laboratoriais e risco individual.
O tema também tem implicações para os sistemas de saúde. Plaquetas são hemocomponentes de disponibilidade limitada, exigem coleta, processamento, armazenamento e transporte sob condições específicas, além de terem validade curta. Em períodos de alta transmissão de dengue, a demanda por assistência aumenta e pode pressionar os estoques de sangue. O uso profilático sem benefício comprovado pode representar cuidado de baixo valor e reduzir a disponibilidade para situações com indicação mais bem estabelecida. Nesse aspecto, o estudo acompanha uma tendência da medicina transfusional contemporânea, que privilegia estratégias restritivas e orientadas pelo contexto clínico, em vez de intervenções liberais guiadas por um único marcador laboratorial.
A revisão também identifica lacunas importantes para a pesquisa. Segundo o autor, são necessários ensaios clínicos randomizados de maior qualidade, com definições padronizadas de sangramento, classificação uniforme da gravidade da dengue, estratificação por fase da doença e inclusão de marcadores capazes de refletir lesão endotelial e função plaquetária. “A proposta é deslocar o foco de desfechos substitutos, como a simples elevação da contagem de plaquetas, para desfechos clínicos relevantes, entre eles sangramento grave, choque, necessidade de terapia intensiva, mortalidade, eventos adversos transfusionais e tempo de recuperação clínica”, pontua.
Para a prática assistencial, a principal contribuição do estudo, de acordo com o autor, está em demonstrar que a contagem de plaquetas não deve ser interpretada fora do contexto. “Na dengue, o risco de complicações resulta da interação entre vírus, resposta imune, endotélio, coagulação, função plaquetária e estado hemodinâmico. A queda das plaquetas permanece como dado relevante para acompanhamento, mas não resume, sozinha, o risco hemorrágico, atenta”. Segundo ele, em casos de trombocitopenia associada à dengue, a transfusão de plaquetas não parece trazer benefício mensurável para a recuperação hematológica nem reduzir o tempo de hospitalização, além de poder estar associada a desfechos clínicos adversos”, conclui.
Em países como o Brasil, onde a dengue integra a rotina dos serviços de saúde e provoca ciclos epidêmicos de grande magnitude, a revisão oferece subsídios para protocolos mais criteriosos de manejo. O cuidado permanece centrado na vigilância clínica, no reconhecimento oportuno de sinais de alarme, na hidratação adequada, no monitoramento laboratorial e na avaliação individualizada do risco de sangramento. Por fim, o Dr. Carretta enfatiza que a transfusão de plaquetas deve ficar reservada a situações específicas, como sangramento ativo relevante ou procedimentos invasivos com potencial hemorrágico substancial, sempre conforme avaliação médica e diretrizes assistenciais vigentes.
Confira o artigo “Platelet Transfusion in Dengue-Associated Thrombocytopenia: A Systematic Review and Meta-Analysis”, publicado na Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical (RSBMT): https://doi.org/10.1590/0037-8682-0181-2026
Esta reportagem reflete exclusivamente a opinião do entrevistado.
